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“没说清”既往病史保险有权拒赔吗?
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2018-1-8 0:15:15  点击:127

在一起人身保险合同纠纷中,保险公司以投保人章女士为女儿投保时未如实告知患有疾病为由拒赔。一审法院认为,被保险人最终病故的疾病与其既往病史之间不具有因果关系,判保险公司赔付章女士身故保险金10万元。保险公司不服,提起上诉。

近日,经二审法院法官调解,双方自愿达成调解协议,保险公司一次性赔付章女士身故保险金8.5万元。

2014年3月,在中国平安人寿保险股份有限公司业务员刘某多次推销下,章女士决定为她3岁的女儿多多(化名)投保一份保额10万元的重大疾病险,生存保险金受益人为多多,身故保险金受益人为章女士。

2014年4月29日,投保当天,刘某再次来到了章女士的家中。当日,刘某在章女士的家中网上操作电子投保单。刘某在简单问询后,即在投保人及被保险人健康告知一栏中关于询问事项 “您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?您过去三年内是否曾有医学检查 (包括健康体检)结果异常?您过去五年内是否曾住院检查或治疗 (包括入住疗养院、康复医院等医疗结构)?您是否目前或过去一年内曾有过下列症状?原因不明的发热。两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知栏∶C.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病? ”等问题均在“否”字下打勾。

随后,章女士在刘某的提示下,在 《电子投保申请确认书》《人身保险(个人渠道)投保提示书》上签名确认。

2016年3月,多多因患中枢神经系统感染、惊厥持续状态、支气管肺炎、脑性瘫痪、心肌损害病故。

处理完多多的后事,章女士遂向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现,被保险人多多在2岁时曾因上呼吸道感染、发热、抽搐多次在医院住院治疗,后被诊断为精神运动发育迟滞,予以药物肌注治疗。为此,保险公司以被保险人投保前存在疾病病史,投保人章女士在投保时未如实告知,严重影响了保险公司的承保决定为由,作出解除双方保险合同并拒赔的决定。

章女士多次索赔无果,遂将保险公司诉至法院,请求赔付身故保险金10万元。

一审法院查明,案涉保险责任条款约定 “身故保险金为被保险人身故,我们按保险金额给付身故保险金,本主险合同终止”;同时,明确说明与如实告知条款约定 “我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。 ”

法庭上,刘某表示,填保险单时,在多多的健康情况上其打了“否”,但章女士看了之后没有提出反对意见。而章女士则称,自己履行了如实告知的义务,但是因为对相关医学术语不熟知,填单子都是刘某一手经办,她只是最后签了个名字。

法院经审理认为,章女士明知多多有既往病史,而在投保单中关于被保险人健康状况询问上一律作出“否”,应认定其在投保时未履行如实告知义务。但案涉保险为保险公司业务员主动上门推销,在被保险人在场的情况下,业务员又未向投保人正确告知未履行如实告知义务的法律后果,章女士作为社会一般民众,对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓,且在投保过程中,被保险人多多本人一直在场,投保人没有刻意让被保险人回避,业务员刘某完全可以通过与被保险人的接触对其发育状况依据常理做出初步评估,故应认定章女士未履行如实告知义务属于重大过失,而非故意。因被保险人的既往病史与其最终病故的疾病非同种疾病,也未有证据证明被保险人最终病故的疾病与其既往病史之间具有何种因果关系,故保险人应承担赔付身故保险金的责任。

上,法院一审判决保险公司一次性赔付章女士身故保险金10万元。保险公司不服,向二审法院提起上诉。二审审理中,经中院法官调解,双方自愿达成一致调解协议:保险公司一次性赔付章女士身故保险金8.5万元。

法官说法:该案一审承办法官崔小兰介绍说,保险合同属于最大诚信合同,司法实践中,基于我国的国情,普通民众的保险知识相对缺乏,对何种既往病史会影响保险人作出承保意思或者提高保险费率并不清楚,加之保险业务员在推销保险时营销手段不规范等因素,在认定投保人未履行如实告知义务的主观状态时应综合考虑投保人的认知水平、是否主动投保及投保经过等因素综合认定。


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