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保险公司: 扣除自费药品,法院; 不支持
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2019-1-12 15:21:05  点击:243

杨某为其重型货车在某财产保险公司投保交强险、商业三者险50万元并投保不计免赔率险等险种,保险期限2016年5月28日至2017年5月27日。

2016年10月19日16时40分许,杨某驾驶重型厢式货车从贵州省A县驶往湖南省B县,在B县一红砖厂门口路段,在超越前方临时停在道路南侧有效路面边缘的一辆面包车时,与从面包车前方由南往北横过道路的学龄前儿童王某相刮撞,造成王某卷入车轮下受伤、车辆无损的道路交通事故。交警认定:杨某承担此事故主要责任;王某承担此事故次要责任。

王某的伤经县、市、省多家医院治疗,医院诊断:1、外伤后多器官功能不全;2、右下肢软组织脱套伤、右股骨近端骨折、左腹部皮肤软组织撕脱伤;3、右髂骨骨折、右腓总神经断裂;4、会阴部软组织挫裂伤、肛周皮肤软组织挫裂伤;5、左髋部皮肤坏死并感染。司法鉴定:王某因交通事故损伤致右下肢功能部分丧失构成九级伤残;2、右侧腓总神经损伤导致垂足,右足趾及足弓功能丧失,评定九级伤残;3、行横结肠造瘘术及造口还纳术后,评定十级伤残;4、肛门损伤,瘢痕形成,排便轻度障碍,构成十级伤残;5、全身遗留多处瘢痕,构成十级伤残。6、近几年需要后期治疗费10万元。王某共花医疗费414487.79元。

王某以杨某、某财产保险公司等人为被告,向B法院起诉,请求法院判决被告赔偿981478.55元。

某财产保险公司对王某医疗费的主要答辩意见为:

根据交强险、综合商业保险条款的规定,原告或被保险人应提供用药清单,证明医疗费系交通事故造成外伤用药,与原发病没有关系,不提供用药清单的,答辩人不承担交强险、商业三者险医疗费的赔偿责任。交强险险条款第十九条规定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”综合商业保险条款第二十六条第六项规定:超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分,保险人不负责赔偿。根据上述约定,医疗费系外伤用药的,保险公司只在基本医疗范围内承担赔偿责任,自费药品部分由被保险人或原告承担,基本医疗用药范围由保险公司根据保险合同核定或由鉴定机构进行鉴定,自费药品一般在20%,即20%的自费药品保险公司不承担赔偿责任。

为保证核定的自费药品扣除的公平合理性,诉讼过程中,某财产保险公司申请法院委托鉴定机构对王某基本医疗费用金额和自费药品金额进行鉴定。

法院委托的鉴定机构鉴定意见为:王某非医保用药累计人民币34973.02元。

法院认为:1、保险公司将“国家基本医疗保险的标准”定义为“医疗用药的范围”无法律依据,对鉴定机构鉴定王某非医保用药34973.02元的鉴定意见,不予采信。2、某财产保险公司并无证据证明其就该免责条款向投保人杨某履行了说明和告知义务,故该免责条款对投保人杨某均没有产生法律效力。

一审法院判决:某财产保险公司在交强险限额内赔偿王某120000元、在第三者责任保险限额内赔偿王某438985.06元。

某财产保险公司不服一审判决,向中级人民法院提起上诉,二审法院判决:驳回上诉维持原判。


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