面对死者家属的索赔，保险公司先是联名向公安报案称当事人涉嫌骗保，后派员要求医生修改死亡病历，继而庭审中又提出被保险人带病投保……数家保险公司施招拒赔人身险，法院判决受益人获赔百万元。

　　本案中，死者亲属最终拿到了保险金，这是人们购买保险的初衷。

　　时下，在保险合同纠纷中，保险公司利用格式合同或其它方式拒绝理赔的事件不断发生，本案历时3年的索赔就是佐证，保险业利用其独特“优势”，“只进不出”的现状由此可见一斑。

　　——编辑手记

　　保险公司面对人身意外死亡索赔，先是联名报警称投保人恶意诈骗，后又派员要求医生修改死亡病例，继而在法庭提出被保险人带病投保拒绝理赔……

　　2010年4月3日至2011年1月5日，法院分别对各家保险公司的拒绝理赔案作出判决和调解，受益人最终获赔111.7万元。

　　被保险人意外死亡

　　死者在中国平安人寿、中国人寿、中国人民财产保险等数家公司当地分支机构购买了22份保险。保险公司拒赔的同时，还干了两件意想不到的事情。

　　2008年3月14日晚，江苏淮安市民余全亮(化名)在自家卫生间滑倒，当时在场的袁文法等人将其送往医院。经江苏淮阴医院医生朱海波检查，病人已经死亡。朱海波出具了死亡通知书，载明死亡原因为猝死。

　　2008年3月16日，余全亮尸体火化。

　　在此之前，余全亮及妻子李小璐(化名)在中国平安人寿、中国人寿、中国人民财产保险等数家保险公司当地分支机构，为余全亮购买了22份各式保险。亲属向保险公司报案申请理赔，保险公司在拒赔的同时还做了两件意想不到的事儿。

　　要求公安查处、要求医生修改病历

　　各保险公司联名向公安报案，请求立案查处。公安机关经过调查认为，此案不符合刑事立案标准。

　　与此同时，保险公司派员找到医生，要求其把病历中的“跌倒”改为“滑倒”，遭到医生拒绝。

　　在余全亮的亲属向保险公司理赔期间，各家保险公司互通信息后作出决定。

　　2008年6月5日，淮安市保险协会向淮安市公安机关发出《关于申请余全亮保险赔付案立案处理的函》：“我会于5月29日以来陆续接到中国平安人寿、中华联合财险等数家保险公司反映：投保人李小璐在2007年7月到12月间为其夫余全亮投保22份保险，保险金额达136.2万元。余全亮于2008年3月14日死亡。经向各公司了解，由于投保时间集中，数额较大，投保人有未向保险公司如实告知余全亮有癫痫病史嫌疑。我会认为，投保人李小璐可能有恶意投保诈骗行为，根据各家保险公司要求以协会名义联合向贵局报案，请求立案查处。”

　　2008年6月11日，淮安市决定立案审查。公安机关调查后认为，此案不符合刑事立案标准。

　　在法院审理死者亲属起诉保险公司的民事诉讼期间，保险公司再次向公安机关报案，公安机关侦查后仍表示不符合刑事立案标准。

　　与此同时，余全亮死亡半个月后，中国人寿保险公司当地分支机构派员找到当时抢救余全亮的值班医生朱海波要求补写病历，说是用于死者家属办理理赔。

　　朱海波当时在病历上载明：“患者在卫生间跌倒……死亡原因为猝死。”

　　几天后，保险公司业务员再次找到朱海波，要求其把病历中的“跌倒”改为“滑倒”，遭到朱海波拒绝。

　　中国人寿保险赔偿65万元

　　双方的争议焦点：余全亮是否带病投保，保险公司是否应承担赔付责任；余全亮是否是意外死亡，保险人是否应承担赔付责任。

　　余全亮亲属将中国人寿保险公司分支机构诉至法庭，要求被告支付人身意外死亡保险金65万余元。

　　中国人寿辩称：本案中，余全亮系带病投保，原告并无证据证明余全亮的死因是意外，被告不应承担理赔责任。

　　法院经审理认为：原告李小璐以及余全亮作为投保人与被告中国人寿保险公司订立的七份保险合同合法有效。

　　本案中双方的争议焦点：余全亮是否带病投保，保险公司是否承担赔付责任；余全亮是否是意外死亡，保险人是否承担赔付责任。

　　根据我国《保险法》第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……”

　　本案中，中国人寿认为余全亮系带病投保，但被告并未提供证据证明余全亮带病投保；即使余全亮生前确有疾病，被告并无证据证明保险人在订立保险合同时向投保人进行了询问。

　　余全亮于2008年3月14日死亡，3月16日火化，其死亡原因与保险合同条款中意外伤害是指“遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”不相冲突。被告辩称猝死不属意外伤害，没有事实和法律依据。

　　2008年12月18日，淮安市清河区法院作出一审判决：一、被告于判决生效后十日内向原告李小璐支付保险赔偿款50万元；二、被告于判决生效后十日内分别向死者亲属父母两人、子女三人支付保险赔偿款3万余元。

　　中国人寿不服一审判决，向淮安中院提起上诉。

　　2009年3月3日，二审法院审理本案。

　　2010年4月3日，法院作出终审判决：本案中，无人目击死者的摔倒过程，且具有专业知识的医务人员也没有对死因进行确认，加之遗体已经火化，因此投保人或受益人在客观上不能举证证明发生了保险合同约定的意外事故。

　　本案的保险合同是由具备专业知识的保险公司制作，应内容完整且有利于合同履行，包括有利于查清保险事故的原因、性质进而明确是否属于保险责任范围。在发生被保险人死亡情况下，死者本身就是确定保险事故性质、原因、损害程度的关键。本案中三种保险合同分别约定发生保险事故后5日或10日内通知保险公司，以便保险公司进行勘验，确定事故性质和损害程度。根据我国的民俗，死者一般在死亡后3天内火化，这一时间短于5日或10日的通知期限。因此，上述关于保险事故通知期间的条款本身无法满足查清死因的客观需要，客观上使得某些符合保险责任范围的事故无法查实。根据《保险法》第19条第一项规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效。因此，当出现死亡原因无法查清情况时，作为格式合同提供一方的中国人寿保险公司应承担对己不利的后果，即事实真伪不明的败诉责任应由其承担。驳回上诉，维持原判。

　　中国平安人寿解除合同退还保费

　　中国平安人寿保险公司于调解书生效后20日内退还李小璐保险费1483元。

　　该案终审后，余全亮亲属因与中国平安人寿保险股份有限公司淮安中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服淮安市清河区法院于2010年8月15日作出的民事判决，向淮安中院提起上诉。2010年10月9日，二审法院开庭审理。

　　2010年10月14日，经法院主持调解，双方当事人一致要求调解书不写明案件事实并达成协议：解除双方于2007年10月9日签订的保险合同；保险公司于调解书生效后20日内退还李小璐保险费1483元。

　　中华联合财保赔偿16.5万元

　　中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司一次性给付死者亲属保险金合计16.5万元。

　　2010年10月28日，法院对亲属状告中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司的保险合同纠纷案作出判决，被告不服提起上诉。

　　2011年1月5日，经淮安中院主持调解，双方当事人一致表示无需在调解书中写明案件事实并自愿达成协议：中华联合财产保险股份有限公司淮安中心支公司一次性给付死者亲属保险金合计16.5万元。

　　中国人保财险赔偿30万元

　　中国人保财险淮阴公司于本判决生效后10日内分别向原告各支付保险金75000元，合计30万元。

　　2010年6月24日，余全亮亲属将中国人民财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司(简称淮阴公司)诉至法庭，要求被告支付保险金30万元。

　　2007年10月10日，余全亮作为投保人以自己为被保险人在淮阴公司处购买了5份机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单中均未指定受益人。根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款简介》第3条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金……

　　淮阴公司辩称：原告主张的保险理赔已经超过诉讼时效。2008年3月14日，余全亮死亡，但原告2010年6月24日才主张索赔，已经超过了《保险法》规定的二年时效。

　　以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。原告提供的意外伤害保险单并非被保险人本人签名。原告不能举证证明被保险人余全亮系意外事故导致死亡。

　　法院审理后认为，余全亮的死亡时间是2008年3月14日，淮安市保险协会向淮安市公安局的报案函，说明2008年5月29日各家保险公司陆续向淮安市保险协会报案，由此可知受益人在其知道保险事故发生之日起两年内已向保险人请求赔偿。

　　被保险人余全亮死亡原因不明，作为格式合同提供一方的淮阴公司依法应承担对己不利的后果，即事实不明的败诉责任应由其承担。

　　2010年10月8日，法院作出判决：被告淮阴公司于本判决生效后10日内分别向原告各支付保险金75000元，合计30万元。

　　淮阴公司不服一审判决，向淮安中院提起上诉。

　　2010年12月16日，淮安中院作出判决，保险公司并无证据证明死者亲属编造虚假事故原因、夸大损失程度，且公安机关亦认为淮安市保险协会关于李小璐可能存在恶意投保诈骗行为的报案不符合刑事立案标准，保险公司关于本案存在骗保嫌疑的上诉理由无事实依据，本院不予支持，驳回上诉，维持原判。(杨维松)