吴杰华、颜周兰状告信诚人寿保险公司“拒赔”一案，一审已经判决。但记者采访获悉，原告和代理律师对诸多环节提出疑议：一，没有任何医疗机构的诊断结论证明，原告在投保之前确实诊断出某种疾病；二，原被告双方提供的病历材料均存在诸多矛盾，法院如何采信其中哪些信息属实？三，原告向保险公司提交索赔资料的日期，为何不能被法院认定为保险公司知晓合同解除事由的日期？在原告看来，法院更多采信保险公司的证据，而很少采信消费者提供的证据，有失公允。

　　编者按 老百姓花钱买保险,图的就是安心理赔。但“投保容易理赔难”,一直是保险消费者的投诉焦点。按照法律规定,保单生效后,投保人应当按时履行缴费义务,一旦出险,归于保险责任范围内的,理应获得保险公司的赔偿。

　　正是这样一件天经地义的事情,现实中屡屡发生因保险公司“拒赔”导致消费者投诉并诉诸法律手段的事件。被告上法庭的保险公司,也往往振振有词:某某事实不符合保险法乃至保险合同中的某某项规定,因此,保险公司不应承担理赔责任。

　　没错,承保有范围,该赔的赔,不该赔的不赔。在保险产品的销售阶段,保险营销员理应如实告知消费者权益和责任。但在广州市,恰恰发生了一起因保险公司认定消费者未履行“如实告知”义务而拒绝赔付、结果被消费者告上法庭的诉讼案。审理此案的广州市天河区人民法院,日前宣布一审判决结果:“驳回原告的诉讼请求”。

　　如实告知,是保险经营者的销售原则,同样是保险消费者的基本义务——不能“带病投保”。在此例诉讼案中,“如实告知”缘何引发争议？保险公司拒赔是否合理合法？带着这样的疑问,记者第一时间采访了代理该诉讼案的广东保险律师网首席律师刘健一、原告当事人及被告信诚人寿保险公司营销员。

　　湖南籍的吴杰华,是广州一家杂志社的编辑。2008年5月23日,吴杰华为身在湖南老家的母亲颜周兰购买了一份信诚人寿保险公司分红险,附加一份重大疾病保险,每年缴费2972.7元,分红险保额为5万元,重疾险保额为4万元。

　　时隔两年,2010年5月26日,颜周兰在湖南省涟源市人民医院被确诊患风湿性心脏病,6月8日入住长沙中南大学湘雅二医院治疗,6月21日基本治愈出院,13天住院期间,累计支出了医疗费用54314.79元。

　　此时的颜周兰,庆幸儿子为她及早购买了一份能够一次性给付4万元理赔金的重疾险。住院期间,吴杰华向信诚人寿保险营销员黎悟华报了案,并按提示在7月1日向信诚人寿提交了包括病历在内的全部索赔材料。

　　“但病历显示,颜周兰在投保之前已经患有冠心病,没有如实告知,公司决定解除合同,退还已缴保费,不予理赔。”孰料,吴杰华得到的是信诚人寿这样一个核赔意见。

　　“2008年投保的时候,我母亲从未被医院确诊患有风湿性心脏病,身体一直很健康,这就是如实告知的内容。”吴杰华在接受电话采访时如是告诉记者。

　　2010年9月,自认为被保险公司歪曲了事实的吴杰华,以一纸状书将信诚人寿告上了法庭,理由是信诚人寿拒绝合理赔付。

　　焦点:是否“如实告知”？

　　——“如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

　　“本案争执的第一大焦点,就是原告吴杰华和颜周兰,究竟有没有履行如实告知的义务。”受理这一保险合同纠纷案的广东保险律师网首席律师刘健一,对记者如是称。

　　2010年7月1日,吴杰华向信诚人寿提供的医院病历证明材料中,有其母颜周兰5月26日在湖南省涟源市人民医院的就诊记录,确诊患有“风湿性心脏病”;6月8日,在中南大学湘雅二医院住院治疗。

　　“在此之前,母亲没有任何心脏病史,更没有一家医疗机构确诊母亲得了风湿性心脏病,平时甚至连感冒、发烧都很少。”吴杰华对记者称。

　　信诚人寿营销员黎悟华则对记者称,当初向吴杰华销售保险的时候,其母颜周兰看起来身体健康,并且在广州帮助吴杰华的姐姐照看孩子。

　　“在我看来,吴杰华当时不可能故意骗保和隐瞒病情,因为如果想骗保,不可能只买这么少的保额,我向他们做健康提示的时候,颜周兰也说她从来没有住过院,但是,也有可能连他们自己都不知道有这个病情。”黎悟华证实了吴杰华的说法。

　　针对颜周兰这样的保单,信诚人寿在审核通过后并未抽查到被保险人做后续的体检。由此,颜周兰是否患病,是否故意隐瞒事实,是否未履行如实告知义务,无从查证。

　　“目前我国对‘投保告知’采用的是‘询问告知’规则,因此被保险人只有在保险公司或其保险营销员询问具体问题时,才有告知的义务,并没有义务‘主动告知’。”刘健一如是称。

　　2009年10月1日正式实施的新《保险法》规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

　　在接到吴杰华7月1日提交的索赔申请后,7月16日,信诚人寿前往颜周兰5月26日就诊的涟源市人民医院和6月8日住院的中南大学湘雅二医院进行调查取证。

　　“焦点就在于此,信诚人寿通过查阅颜周兰的病历材料,认为颜周兰在投保之前已经患有冠心病,但没有如实告知,因此拒绝赔付。但我研究材料后发现,在原告投保之前,并没有被任何一家医疗机构确诊颜周兰患有冠心病,因此不认为原告没有履行如实告知的义务,信诚人寿不应当解除保险合同,应当向原告给付保险金。”刘健一称,第一大疑点,就是医院提供的病历材料“矛盾重重”。

　　疑点:证据矛盾重重？

　　——“信诚人寿提供的医院病例中,有关颜周兰患病时间,以及是否接受过诊治的内容,多处互相矛盾。”

　　根据原告和被告双方提供的病历材料,中南大学湘雅二医院和涟源市人民医院的病历中,有关原告颜周兰的患病时间,存在多处自相矛盾之处。

　　在中南大学湘雅二医院的出院记录中,记载颜周兰“入院情况:……因活动后心悸、气促1年,加重伴水肿1月入院”,但在其入院记录中,则记载:“主诉:活动后心悸、气促4年,加重伴水肿1月”。

　　“在同一份病历中,一会儿说1年,一会儿说4年,湘雅二医院的病例,明显自相矛盾,根本无法采信。”刘健一称。

　　不仅如此,在涟源市人民医院的门诊病历中,同样发现了有关患病时间的矛盾之处。

　　5月26日涟源市人民医院的门诊病历中,记载颜周兰“心悸、气促,1+个月”,其入院记录中却记载,“心悸、心慌不适,4+年”。

　　“在同一份病历中,究竟是1+个月,还是4+年？这又是明显的自相矛盾。”刘健一称。

　　同样,在湘雅二医院的入院记录中,记载颜周兰“现病史:患者4年前无明显诱因出现活动后心悸、气促症状,伴有胸闷,休息后可缓解,未诊治。”

　　但在涟源市人民医院的入院记录中,则记载颜周兰“现病史:4+年前,患者无明显诱因出现心悸,在当地诊所诊断为冠心病。”

　　“一个说未诊治,一个说诊断为冠心病,两家医院的病历材料,又是自相矛盾。”刘健一称,病历材料存在诸多矛盾,无法据此确认颜周兰的患病时间究竟是1个月、1年,还是4年,并且病历中只是记载着颜周兰自己的口述,并非投保前任何一家医疗机构的确诊证明,迄今信诚人寿尚未提供所谓“当地诊所”诊断其患有冠心病的病历材料,因此不足以证明颜周兰在投保之前就已经患有冠心病或风湿性心脏病,也因此,不存在“如实告知”该病情的可能。

　　结果,这样一份自相矛盾的证据,被广州市天河区人民法院以“4年的记载比1年或1个月的记载更为合理可信”为由而采信,由此认定原告没有履行“如实告知”的义务。

　　新法:两年以上的“保护期”

　　——“按照新法精神,不论被保险人有没有如实告知,也不论保险人知不知道解除事由,只要超过合同成立之日起两年,保险人就不得解除合同。

　　在信诚人寿的分红险合同中,有条款约定,被保险人如果没有如实告知,保险公司可以解除合同;但在附加险即重疾险合同中,并没有约定“被保险人未如实告知”是“除外责任”或可因此解除合同。

　　吴杰华坚持认为,自己针对信诚人寿的附加重疾险提出索赔申请,而非针对主险,单凭这一点,保险公司也不应当以被保险人未履行如实告知义务而拒绝赔付。

　　在信诚人寿附加重疾险的合同中,不但没有约定被保险人未如实告知为除外责任或可因此解除合同,更没有针对除外责任的部分,使用黑体字等醒目字体给予标识和提示。

　　按照法律规定,保险公司提供的保险合同为格式合同,针对除外责任部分,应当通过黑体字、大字号的形式予以突出,起到明确提示消费者的作用。

　　值得注意的是,新《保险法》对保险公司的合同解除权做出重大调整。新法第16条第3款规定,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　“按照新法精神,不论被保险人有没有如实告知,也不论保险人知不知道解除事由,只要超过合同成立之日起两年,保险人就不得解除合同。”刘健一称。

　　事实表明,原告吴杰华与被告信诚人寿之间的保险合同,成立并生效的日期是2008年5月23日,信诚人寿于2010年8月13日提出解除保险合同,时间已经超过了两年。

　　但根据2009年9月14日《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》,保险法施行前成立的保险合同,在保险法施行后的上述情况下,期间自2009年10月1日起计算。如此,信诚人寿2010年8月提出解除合同,并未超出两年的“生死期限”。

　　但可以预见的是,自2009年10月1日起签订的保险合同,今后无论消费者是否履行如实告知义务,一旦合同生效超过两年,保险公司将“必赔无疑”。这一重大调整,是规避保险公司滥用合同解除权的结果,也更倾向于保护被保险人的权益。

　　最后的争议:30天解除期

　　——“如果信诚人寿否认7月1日收到颜周兰病历等索赔资料,又如何知道颜周兰在哪家医院接受过治疗？”

　　此案最后的一项争议,是有关30天合同解除期的认定。

　　《保险法》第十六条第三款规定:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

　　事实上,原告吴杰华于2010年7月1日提交了包括病历在内的全部材料,但被告于2010年8月13日才解除保险合同,这一时间,已经超过了30天的解除期。

　　结果在一审过程中,信诚人寿强调,公司在2010年7月16日从涟源市人民医院调取的病历中,才得知原告颜周兰患有冠心病。

　　“如果信诚人寿承认7月1日收到了病历等索赔资料,自然在7月1日就获悉颜周兰曾经患有冠心病,没有理由声称自己直到7月16日才从涟源市人民医院调取病历时获知这一事由;如果信诚人寿否认7月1日收到病历等索赔资料,又如何知道颜周兰在哪家医院接受过治疗？如此,更不可能知道应当前往涟源市人民医院调取病历。”刘健一认为,强调自己在7月16日获悉解除合同的事由,是信诚人寿疏于调查之后为了规避30天解除期而寻找的借口。

　　“从法理上看,保险公司知晓合同解除事由的时间,应当从他最早获悉这一事由的时间开始计算,即使投保人没有提供相关的索赔材料,保险公司如果从其他渠道获知了这一事由,也应当以他最早知道的时间为起点开始计算,超过30天,就应当是自动放弃合同的解除权。”北京一位不愿意具名的保险法研究专家如是称。

　　但没有想到的是,法院最终支持了被告信诚人寿提出的这一条辩护理由,认定信诚人寿于7月16日获知颜周兰曾经患有冠心病,并驳回原告的诉讼请求。

　　“我认为一审法院的审判,有失公正,单方面采信信诚人寿的证据,而很少采信我们提供的证据。”吴杰华称,虽然一审已经败诉,他会继续向法院提出申请,再审此案。（金融时报 方华）