保单里你不知道的文字游戏

　　保险合同上专业的条款内容原本已经晦涩难懂,加上保险公司大玩文字陷阱的游戏,使得身处弱势的投保人更加无从反抗、保护自己的利益。

　　乱花渐欲迷人眼。

　　中国保险业经历了这些年的发展,无论从规模上还是产品上都发生了巨大的变化。但欣欣向荣的背后却也产生了一些难以调和的矛盾。随着市面上保险产品日渐增多,繁复的保险条款开始引发越来越多误解和争端,这从各级法院与日俱增的保险理赔纠纷案件数量中就可见一斑。在今年以来审理的案件中,被保险人在伤残、意外身故后的寿险理赔纠纷占大部分比例。

　　究其原因,有些是条款本身模棱两可,普通人理解的字面含义与保险的条款含义不同;有些是销售人员在销售过程中有意或无意地误导,比如在购买保险时,对保险合同条款作广义解释,而最终客户要理赔时却得到狭义的解释。此外,形形色色的财产险业务纠纷也层出不穷,绝大多数纠纷理由都是对专业的法律、条款理解有分歧。

　　尽管保监会这两年来出台了不少规范,企图阻止不规范的条款、用语所造成的误解以及保险“霸王条款”对处于弱势的消费者的“欺压”,但被保险合同中的“文字游戏”和销售技巧忽悠的仍然大有人在,当引起投保人足够重视。

　　重疾险:免责条款要格外留意

　　案例

　　几年前,曹女士为自己投保了重大疾病险,保险公司体检后予以承保。曹女士交纳了保险费,保险公司签发了保险单,双方保险合同成立。曹女士在保险期限内患病,经三家医院诊断,一致认为其患有急性心肌梗。曹女士心想刚好有保险,算是不幸中的万幸,随即向保险公司提起理赔,要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复:拒绝给付。保险公司认为曹女士虽患有心肌梗,但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求,故根据合同规定,如不能同时具备上述3项指标,保险公司应当免除赔付的责任。

　　经鉴定,曹女士所患的心肌梗确有一项不符合保险条款的指标,但她声称在订立合同时保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出说明,自己并不知道3项医学指标的医学含义,因此该项条款无效。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出着重说明,未作清楚的交代。保险公司辩解说,订立合同时,本公司将免责条款对投保人进行了口头说明,该免责条款是有效的。

　　自2007年8月1日起,保险公司签订的重疾险合同都应当符合中国保监会发布的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范最大的贡献就是将评判标准从保险医学改为临床医学,因而对投保人更为有利。据记者了解,以中国人寿(601628,股吧)为代表的许多保险公司相应修改了其条款中对疾病的定义和承保范围。

　　针对上述案例,上海德理律师事务所的周律师表示,该保险合同关于免责条款没有作着重说明,并且这部分属于格式条款,应该无效,所以应当承担赔偿责任。“所谓的格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款,也就是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同,在这里就是保险公司给投保人准备的合同,这种情况下,由于投保人处于弱势,因此必须要求保险公司对某些牵涉到切身利益的条款予以重点说明。”

　　周律师表示,保险公司所谓的“口头说明”需要保险公司举证,若无法举证则无效。

　　车险:小心条款与代理人双重误导

　　案例

　　9月初,湖北省襄樊市襄城区人民法院对一起车险拒赔纠纷案件作出审判。车主崔某的车辆在投保后发生交通事故受损,交警部门认定对方全责。崔某遂要求保险公司予以理赔,遭拒。法庭上,保险公司认为,崔某未直接向肇事者进行索赔,是放弃对第三者赔偿的行为,依照保险合同可以不予赔偿。

　　另一起引人注目的案件是保险公司拒不承认办理车险承保的业务员隶属本公司。保险公司声称为车主提供业务办理的业务员并非本公司员工,而是汽修公司工作人员代理,保险公司未能收到车主支付的保费,故保单不能生效,并对事故作出拒赔决定。

　　在前一个案例中,保险公司的说法是对《保险法》的曲解,崔某依照合同约定直接向投保车辆损失险的保险公司提出理赔是正确的。保险公司在理赔后可以代为追偿,也就是说,保险公司应当按照合同先赔偿给投保的车主,赔出去的这笔钱再由保险公司自己向肇事方追偿。《保险法》第四十五条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予了投保人直接向保险人(即保险公司)索赔的权利以及保险人在赔偿后的代位追偿的权利。

　　在后一个案例中,保险公司的中介代理人在其中可能扮演了私吞保费的角色,但这是保险公司和中介单位之间的问题,要投保人为此付上学费、担上损失是不合理也不合法的。

　　修理厂、4S店这些汽车服务机构作为当前保险公司获取车险业务的重要渠道,对许多车险投保人来说既便捷又合规。作为投保人,看到车险代理人出具保险公司保单和代理证明,经过正常手段支付保费,却无法享受到正常的理赔,理所当然要诉诸法院。而审理本案的南汇区人民法院认为,由于保险公司未举证,确认投保人所说的代理人与保单上的代理人签名为同一人,根据保险合同及由该代理人出具的证明,作为投保人有理由相信其有正当代理权,并代表保险公司收取了保费,按照法律规定,保险公司理应承担保险责任,在保险车辆出险后,其理应按约及时履行赔付义务。根据双方的约定,确定保险公司应赔付投保人事故理赔款。

　　意外险:“意外”难界定 责任不明晰

　　案例

　　近日,上海静安法院协调了一宗因“意外”界定不明晰导致保险公司拒赔的意外险理赔案件。死者孙某曾在2001年7月与某保险公司签订了《人身保险合同》,还约定了含1万元附加意外伤害保险。2006孙某因遭受他人故意伤害行为,在美国洛杉矶医疗中心死亡。孙某的丈夫龚先生遂以其身故受益人的身份向保险公司提出保险理赔,却遭到了拒赔的答复。

　　闹上法庭后,保险公司辩称不承认孙某是意外导致死亡,认为孙某主要是“受伤后,监护或照顾不周及产生的并发症导致死亡,直接死亡原因是孙某本身多个器官衰竭,不符合合同约定的所遭受意外伤害而残疾或死亡”,表示不同意龚先生的诉讼请求。最终在法院主持的调解下,双方对保险公司的赔付金额达成了一致意见。

　　无独有偶,北京市顺义区人民法院8月也审理了一起意外险纠纷案:孩子生前连续在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险,后因突发肝病医治无效死亡,随后其父母向保险公司索赔意外病故的保险金,保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔,保险公司表示,因为孩子在投保前已诊断出肝功能异常,并且在治疗过程中转院也未经保险公司同意,故不负责任。此案仍在待审。

　　对于类似案件,阳光保险意外险专家的解释是,保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。

　　保险中的“意外”虽然是“突然发生的”,但还包括“外来的、非本意的、剧烈的、非疾病的”等要素,而人们平时认为的意外则带有很强的主观性——只要是意料之外的事情,都可以被称为意外。根据保险中“意外”的定义,疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围,因为疾病是来自被保险人身体内部的异变,不符合“外来的”的标准。当然也有很多事故符合保险中“意外”的定义,但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金。

　　投保人不禁要质疑,界定标准都是由保险公司说了算,普通人如何得知保险条款中的众多词汇哪个是字面含义,哪个又是专门的“保险含义”呢？如此咬文嚼字、歪曲常理,明显是保险公司不愿承担责任的借口和骗局。

　　对此,该专家表示,意外险分为意外伤害险和意外医疗险。前一个案例中孙某投保的是意外伤害险,保险责任一般包含意外身故和意外伤残,有些产品还包括乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。而意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门诊、急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。孙某若投保了涵盖意外医疗责任的意外险,那么保险公司就将赔偿其治疗费用。

　　在第二个案例中,孩子的病故与猝死本来就不包含在意外伤害险的责任范围之内,且有孩子的就诊病例等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病,是带病投保,故不能予以理赔。根据附加住院医疗保险条款的约定:被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗、或者未经保险人同意的转院治疗造成被保险人住院医疗支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

　　专家还提醒消费者,在购买前,应要求代理人出具完整的保险合同,对意外险免责范围、承保事项及理赔等条款予以充分了解,以免出现理赔纠纷。投保人还要注意如实填写意外险保单,避免填写错误信息而令保险公司在出险时拒赔,造成不必要的损失。

　　财产险:关键字理解大相径庭

　　案例

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　　深圳某装饰公司购买总保险额为100万元的财产保险后,由于空调水管配件质量问题造成水管漏水,经济损失达20余万元。在保单上明确写着:“在保险期内,因水箱、水管爆裂(但不包括由于锈蚀引起)等风险造成的直接物质损失,本公司同意按照本保单规定负责赔偿。”装饰公司负责人为购买了这份保险感到十分欣慰。本以为赔偿是必然的事,孰料保险公司玩起了文字游戏,表示水管是“脱落”而非“爆裂”,拒绝赔偿。

　　接到“拒赔”通知书的该装饰公司负责人对此表示强烈质疑:“我们翻遍了保险法律合同也没有找到对'水管爆裂’更详细的解释。按照保险公司的说法,一定要水管四分五裂才能获赔。而实际上,水压大到一定程度只会将一根金属管的两个接头撑爆滑牙,要产生裂纹是很困难的事。”

　　一份保单能生出多重理解,是目前保险公司玩文字游戏最典型的例子。按照常理,漏水导致财产损失是十分常见的一种风险,大多数财产险保单都会将其列为主险之一,许多家庭、公司就是冲着这类常见风险才去投保财产险。而在这个案例中,保险公司表示 “未见裂纹不赔”,但在向客户收取保费时却并未想到告知其“水管爆裂也分几种情况,在某几种情况下是不赔的”,因为一旦如此,客户很可能望而却步,影响保单的销售。

　　同样的字眼,合同上的规定和投保人的理解往往是差之毫厘,谬以千里。投保人在购买险种时切记要问清“哪些情况下可以理赔”,以确保自己的权益。

　　在保险公估公司从业多年的潘先生告诉记者,一般的客户如果对保险的险种和责任范围不太明白的话,可以选择财产保险中比较常见的“财产一切险”,它对于“除外责任之外的原因引起保险标的的损失”都要承担赔偿责任,也就是说,相对于其他财产险险种,它的责任与理赔范围较广,对投保人比较有利。