保监产险〔2012〕252号

各保监局、中国保险行业协会、中国保险学会、各财产保险公司：

　　为认真贯彻落实2012年全国保险监管工作会议精神，按照“抓服务、严监管、防风险、促发展”的监管思路，促进财产保险业不断加强理赔服务能力建设，不断完善理赔服务功能，不断提高理赔服务质量和效率，实现行业持续健康发展，保监会研究制定了《中国保监会关于综合治理车险理赔难的工作方案》。现印发给你们，并将有关工作要求通知如下：

　　一、各单位应成立综合治理车险理赔难工作组，明确工作组负责人及成员姓名、职务、分工及联系方式。

　　二、各单位应结合本单位实际，制定符合本单位特点的具体工作方案，在方案中明确重点工作、工作措施、工作机制和时间进度安排。

　　三、实行信息报送制度，各单位应安排专人将工作进展情况、好经验、好做法、好典型，以及有关意见建议以工作简报形式报送保监会（邮箱地址：chexian@circ.gov.cn）。

　　请各单位认真贯彻落实有关要求，按照《关于印发〈中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见〉的通知》（保监发〔2012〕5号）及本通知的要求形成各自工作方案，于2012年3月底前上报保监会。




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中国保险监督管理委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 二○一二年三月五日

　　中国保监会关于综合治理车险理赔难的工作方案　　

　　近年来，随着我国经济快速发展，人民生活水平不断提高，机动车保有量迅速增加，机动车保险业务也随之快速发展，承保数量和覆盖面迅速扩展，理赔案件数量急骤增长。财产保险业理赔服务能力和服务质量已不能适应车险业务快速发展的要求，难以满足社会各界不断增长的需要。车险理赔服务质量不高导致理赔难问题，不但损害了投保人和被保险人的合法权益，破坏了保险业的社会形象，而且已成为制约财产保险业可持续发展的瓶颈。为落实2012年全国保险监管工作会议关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求，提升车险理赔服务质量，保护投保人、被保险人的合法权益，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　认真贯彻落实2012年全国保险监管工作会议的决策部署，以科学发展为主题，以保护投保人和被保险人利益为主要目的，从改进车险产品和促进行业加强理赔服务能力建设入手，通过制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，着力构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系，优化理赔服务环境，着力促进财产保险业不断加强服务能力建设，不断完善理赔服务功能，不断提高理赔服务质量和效率。

　　二、工作目标

　　通过综合治理，争取用3年左右的时间，一是使财产保险公司理赔服务意识明显增强，理赔服务基础建设明显加强，服务体系进一步健全，服务规范化和便捷程度明显提升，服务创新取得新成效。二是行业规范、统一的车险理赔服务制度、服务流程和服务标准初步形成，以信息化、透明化为基础的车险理赔服务评价机制、公开机制和监督机制初步建立。三是加强车险理赔服务质量监管的制度机制不断健全。四是保险消费者对车险理赔服务投诉明显减少，社会公众对车险服务的认可度和满意度明显提高。

　　三、工作原则

　　（一）坚持保护投保人和被保险人利益的原则。要将投保人和被保险人的满意度作为衡量工作成效的根本标准，努力维护好、实现好投保人和被保险人的合法权益，努力构建和谐共融的局面。

　　（二）坚持标本兼治，重在治本的原则。既要采取行之有效的手段治理当前社会反映的重点问题，又要通过健全制度和创新工作方法，构建提高车险理赔服务质量的长效机制。

　　（三）坚持多管齐下，内外并举的原则。要发挥政府监管、公司管控、行业自律和社会监督等多方力量，既要集中治理行业内部车险理赔管理中存在的问题，又要积极为行业提高车险理赔服务水平创造良好的外部环境。

　　（四）坚持公开透明，社会参与的原则。要调动社会各方面积极因素，充分发挥新闻媒体、社会公众和被保险人自身对改善车险理赔服务质量的监督作用。

　　（五）坚持改进服务和防范风险并重的原则。既要加强理赔服务质量建设，充分发挥保险保障功能，又要注重防范车险理赔环节的风险，提升行业防控保险欺诈的能力。

　　四、工作措施

　　（一）保监会重点开展的工作

　　1.加强车险理赔监管制度建设。一是出台《机动车辆保险理赔管理指引》，从制度建设、组织架构、控制机制、资源配置、人员培训、数据真实性等方面，明确公司在车险理赔管理中应达到的基本管理要求，促进财产保险业提高服务能力，夯实理赔管理和服务基础。二是下发《车险理赔管理及服务质量监管和评价指标体系》，同时确定试点地区，2012年年底前通过车险信息平台试运行。目的是统一评价重点指标、规范评价口径和标准，科学评价财产保险公司理赔服务质量、效率及客户满意度，督促保险公司将投诉率、客户满意度纳入服务考核体系中，把消费者对保险的认可度、满意度作为衡量服务水平和质量的重要标准。三是着手研究将财产保险公司理赔服务基础建设和及时有效满足理赔服务需要等情况，作为分支机构准入及交强险、商业车险等险种经营许可的重点考虑因素。四是加强对财产保险公司理赔服务质量、服务效率、投诉处理、服务测评等情况的监测，建立向公司董事会和监事会通报的制度，强化公司法人约束。

　　2.完善车险产品及管理机制。稳步推进商业车险条款费率管理制度改革。一是出台《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》，完善商业车险条款费率管理制度，逐步建立市场化导向的、符合我国保险业实际的条款费率形成机制。二是督促行业全面梳理和查找现行车险条款中表述不清易产生歧义、约定不合理及实践中引发纠纷较多的条款，加快修订协会示范条款并适时颁布。三是指导行业协会建立以协会示范条款为基础，公司自主开发条款为补充的标准化为主、个性化并存的多元化条款格局。四是指导和推动行业配套建立车险投保理赔告知制度、代位求偿机制、理赔争议处理和公司间结算机制等制度，与修改后的行业示范条款费率配套实施。

　　3.加大对车险理赔违法违规行为的查处和披露力度。一是将车险理赔作为现场检查的重点内容，下发《2012年财产保险现场检查工作方案》，明确检查的重点和相关工作要求，对消费者反映强烈的车险恶意拖赔惜赔、无理拒赔的保险机构，依法加大查处力度。二是敦促公司全面清理未决车险理赔案件，对赔案分类加强管理和考核监督，建立并落实责任制，认真纠正理赔案件处理中各类违法违规行为。三是加大对信访投诉的查处力度，严厉打击各类违法违规侵害保险消费者利益的行为。四是加大查处信息披露力度，及时将车险理赔违法违规行为查处情况向社会公布。

　　4.健全车险理赔投诉机制。一是拓宽消费者诉求表达渠道，建立投诉工作考评机制，全面考核保险机构投诉处理机制运转、信访投诉数量与投诉率等情况，将部分考核指标定期向社会公布，促进保险公司提高信访工作水平。二是建立信访工作责任制，督促公司及时处理投诉案件，提高办结率。三是建立车险理赔信访投诉季度分析制度，加大对信访投诉处理的监督，加强车险举报投诉统计分析，认真解决社会反映集中的突出问题，主动查找深层次原因。四是探索建立社会监督员制度，充分发挥社会各界对车险理赔服务的监督作用。

　　5.开展保险知识的普及工作。大力宣传普及车险知识，提高公众风险意识和维护自身权益的能力。不断丰富和完善普及宣传的内容和形式，搭建形式多样、喜闻乐见的保险教育平台。

　　6.优化车险理赔法制环境。一是研究制定统一的对车险恶意拖赔惜赔、无理拒赔等违法违规行为的行政处罚标准。二是加强与最高人民法院的沟通协调，推动出台相关司法解释，规范交通事故人伤司法鉴定标准，建立案前调处机制等。

　　7.加强综合治理车险理赔难工作的宣传。采取多种方式，加强对治理车险理赔难工作情况的宣传，及时总结各公司、各地区的好经验和好做法，以点带面推动综合治理工作深入开展，取得实效。

　　8.指导行业协会开展相关工作。一是推进车险理赔服务标准化建设。发布《车险索赔单证标准》和《车险理赔服务流程时限标准》，出台《车险理赔服务标准》和《车险基础服务标准》，在部分地区试点《查勘定损人员职业认证和资格管理制度》，实行理赔人员从业资格管理，提高车险理赔服务人员素质。二是加大车险理赔信息化建设。继续深入推进承保理赔信息客户自主查询制度；加快完成全国各地车险信息平台改造，拓展行业车险平台功能，实现车险每一赔案全流程监控。三是提高车险理赔服务透明度。探索建立理赔情况披露制度，将车险理赔服务情况向社会公布，引导消费者理性选择保险机构。

　　（二）各保监局应重点开展的工作

　　各保监局要按照保监会的统一部署，做好上下联动、内外结合、横向协调的综合治理工作。既要立足全局、科学运筹，又要因地制宜、创造性地开展工作；既要促进行业转变发展方式，又要营造良好的外部环境；既要按照各自职责开展工作，又要统筹兼顾、做好协调。具体而言，一是依据法律法规和监管规定，加强对保险公司分支机构理赔管理和客户服务情况的监督检查。二是加大对保险公司分支机构未决赔案自查清理情况的监督，抓典型、出重拳、动真格，严查一批性质恶劣、社会影响坏的恶意拖赔惜赔、无理拒赔的案件，严肃处理违法违规机构，追究各级负责人的责任，将对违法违规行为的处罚情况向社会公布。三是通过集中检查、抽查，采取随机调取、组织暗访等形式，加大对各公司提高理赔服务质量情况的监督。四是加强对辖区内行业理赔服务质量评价和信息披露工作的指导和监督，加大信息披露力度，引导消费者理性投保。五是指导和推动辖区行业协会因地制宜，健全细化完善行业自律规范和标准。

　　（三）保险行业协会、保险学会应重点开展的工作

　　1.加强行业制度机制建设。要因地制宜健全车险理赔自律性管理制度，形成有效的理赔服务行业规范。一是建立车险投保理赔告知制度，对投保人或被保险人投保及索赔时保险公司应明确告知的内容，如处理流程、责任免除、享受权益、争议处理等作出统一规范；二是建立车损险代位求偿机制，制定代位求偿索赔指引、操作实务和结算机制等，统一规范行业操作流程，同时完善行业车险信息平台，支撑代位追偿机制有效运行；三是积极探索车险理赔纠纷调处机制，按照及时有效、便捷公平的原则，建立化解理赔争议和纠纷的机制；四是建立协会、会员单位间综合治理车险理赔难工作联动制度，加强行业协作，形成及时沟通信息、加强协作配合的综合治理局面等。

　　2.推进行业标准化建设。一是尽快研究出台车险理赔流程、车险索赔单证标准、车险理赔服务时限标准等行业性规范；二是加强组织协调，着手开展事故车维修配件和工时系数标准、事故车修理厂统一认证制度、修理质量后台控制标准、查勘定损人员职业认证和资格管理制度等研究工作。

　　3.加大信息化建设。一是进一步完善行业车险信息平台功能，对各公司车险理赔全流程进行有效监控；二是逐步完善理赔风险提示、理赔服务效率评价等功能，加强行业信息收集、发布；三是加快建立行业车型数据库及系数，为车险进一步提高服务水平奠定有效的基础。

　　4.健全透明化建设。一是向行业发出《倡议书》，倡导会员公司积极参与并自觉遵守综合治理车险理赔难的行业自律举措及各项要求，共同维护行业社会形象；二是开展集中宣传活动，在媒体开辟车险理赔服务专栏，公布行业理赔服务流程、规范和标准，大力宣传车险理赔的各项监管规定和工作要求，形成良好的舆论导向和氛围；三是加强车险投保理赔告知制度的宣传力度，实现投保人明明白白买保险、方便快捷享服务；四是建立和实施行业理赔服务质量评价和信息披露的长效机制，有效发挥社会对理赔服务的监督作用；五是组织开展车险理赔满意度调查。

　　5.加强理论研究。中国保险学会要积极开展提高车险理赔服务质量、提升车险在汽车产业链中应有积极作用等相关课题的研究，为改善行业社会形象、提升社会满意度提供切实可行的政策建议。

　　（四）各财产保险公司应重点开展的工作

　　1.加强内控管理，建立健全各项规章制度。认真落实监管要求，一是进一步完善车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障等制度和流程，建立健全反映车险理赔服务质量的考核指标及监督机制；加强车险理赔基础建设，健全理赔服务体系；加大车险理赔队伍建设，提高理赔人员专业水平。二是改进车险理赔程序，完善理赔各环节标准化建设，优化理赔流程，简化理赔手续，推行服务承诺、服务公约和服务规范，提升服务效率。三是加强接报案统一集中管理，严格理赔关键环节权限管理，严防人为操控导致的恶意拖赔惜赔、无理拒赔。四是强化车险理赔回访和抽样复核制度，提高案件处理效率。五是切实完善落实好交强险互碰自赔和交通事故快速理赔处理机制。

　　2.加大信息披露，保障消费者的知情权。一是按照《保险公司信息披露管理办法》及相关监管要求，通过多种途径、采取有效措施，加强信息披露，使消费者直观了解车险条款保障范围、收益风险、除外责任、服务项目及承诺；充分了解理赔服务标准、程序、时限以及普遍关心的热点、难点问题的处理过程、结果等重要信息，增强车险服务的透明度和公信力。二是根据监管规定及行业自律要求，结合公司实际，公开向社会发布《承诺书》，从提高车险满意度和社会形象的角度明确改进理赔服务质量工作的预期目标、具体措施和监督机制。

　　3.加大自查规范，切实纠正理赔服务中不符合法律法规及损害消费者合法权益的问题。全面清理未决车险理赔案件，对积压赔案要分类加强管理和考核监督，要严格依法规范案件的处理，建立并落实责任制，认真纠正理赔案件处理过程中各类违法违规行为。

　　4.畅通投诉渠道，维护消费者合法权益。一是加强信访投诉案件的跟踪检查和汇总分析，及时处理投诉案件；二是建立并对外公布保险消费者投诉维权电话号码，在营业场所开辟投诉专区，张贴投诉办理须知，公布投诉途径、办理流程和时限；三是健全公司网站投诉功能，建立与消费者的网上互动交流平台；四是建立健全公司总经理接待日制度和疑难案件报案投诉制度，当面听取消费者的诉求和意见。

　　5.推进信息化建设，提高信息化管理水平。加大信息系统建设力度，对车险接报案、立案、结案及其它关键环节要实行总公司或区域化集中管理和监督，实现对车险理赔全流程的有效管控；加强理赔数据积累，为提高理赔服务效率、防范车险理赔环节风险提供技术基础。

　　6.完善调处机制，有效化解保险合同纠纷。加强理赔争议的内部协调处理，同时要大力推动分支机构积极参与保险理赔纠纷外部调处机制，服从并执行调解协议，提高调处机制的执行力；按照《车损险代位求偿理赔争议处理机制》有关要求，妥善解决保险公司之间因车损险代位求偿案件产生的理赔争议。

　　五、工作步骤

　　（一）准备、部署阶段（2012年2月－3月）

　　1.建立工作机制，明确工作任务。保监会在2012年2月底前成立综合治理车险理赔难工作组，各保监局、行业协会、学会、各财产保险公司在2012年3月底前分别成立工作组或安排责任部门，明确各自的工作职责和任务，明确责任人、小组成员和联络员。

　　2.全面部署综合治理工作。在2012年2月召开中国保监会综合治理车险理赔难工作会议。会议由保监会会领导出席并讲话，工作组负责人对综合治理车险理赔难工作进行具体部署，行业协会负责人发出《倡议书》。保监会机关有关部门，各保监局、行业协会、学会和各财产保险公司主要负责人参会，同时邀请部分专家学者和新闻媒体代表列席会议。

　　3.制定工作方案并按时上报。保监会制定并下发工作方案，各保监局、行业协会、学会和各财产保险公司按照全国保险监管工作会议精神、近期下发的《关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》和综合治理车险理赔难工作会议的要求，拟订工作方案和具体工作计划，细化任务、落实责任，于2012年3月底前上报保监会。

　　（二）集中治理阶段（2012年4月－12月）

　　1.保监会建立督办机制，跟踪、监督各有关单位落实工作方案的情况，组织开展调研，全面掌握行业综合治理车险理赔难的工作情况，定期形成工作专报，向会领导报告。

　　2.各保监局按照保监会统一部署落实相关工作，依法加强对保险公司理赔管理和客户服务情况的监督检查，加大对保险机构赔案积压自查清理情况的监督，严肃处理违法违规机构，追究各级负责人的责任，将对违法违规行为的处罚情况向社会公布。

　　3.行业协会开展集中宣传活动，在主要媒体开辟车险理赔服务专栏，公布行业理赔服务流程、规范和标准，大力宣传车险理赔的各项监管规定和工作要求。在行业内发出《倡议书》，从行业自律角度提出综合治理车险理赔难的各项要求，按照方案中计划推进相关工作。

　　4.各财产保险公司开展车险理赔案件的集中清理工作，对积压的赔案加强分类管理，严格依法规范案件的处理，及时纠正理赔中的问题。根据监管规定及行业自律要求，结合公司实际，从提高车险满意度和社会形象的角度明确改进理赔服务质量工作的预期目标和具体措施并切实落实。

　　（三）总结深化阶段（2012年底－2013年1季度末）

　　1.保监会根据集中治理阶段的情况，一是进一步部署综合治理工作，探索建立和完善治理车险理赔难的长效机制，巩固阶段性成果。二是收集汇总各有关单位工作报告，对治理车险理赔难问题的工作开展情况进行总结并向会领导汇报，视情况召开年度总结会议，通报有关情况。三是按照会领导统一部署，拟定下一步的工作方案和计划。

　　2.各保监局和行业协会按照保监会统一部署，进一步完善工作方案，有计划、分步骤开展工作，定期形成工作简报，向保监会工作组报告。

　　3.各财产保险公司按照保监会有关要求，认真贯彻落实，按时、保质完成好各项工作，对发现的问题要及时整改。

　　（四）巩固提高阶段（2013年2季度－2014年末）

　　各有关单位要按照保监会整体决策部署和监管政策要求，积极探索提高车险理赔服务质量的新途径、新方法，逐步建立提高理赔服务质量的长效机制，创建以诚信为本的行业文化建设，营造行业发展的良好环境，使社会公众对保险的认可度和满意度显著提高。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导

　　各保监局要加强对相关工作的指导和监督，不断创新监管思路和方法，认真落实全国保险监管工作会议精神，把综合治理车险理赔难作为2012年监管工作的重点，明确责任，周密安排，精心组织，加强指导，切实加强对被保险人合法权益的保护，加大对损害被保险人利益行为的查处力度。中国保险行业协会和各地保险行业协会要发挥牵头作用，加强组织协调，强化多方面的行业沟通和协作，支持和促进各公司有效改善理赔服务质量，并建立必要的督办和警示制度。各财产保险公司要高度重视，建立由主要负责人负总责、相关责任部门负主要工作责任的工作机制，加强对理赔工作的管理，在提高服务水平的基础上，制定并落实责任追究制度。

　　（二） 完善规章制度

　　保监会将抓紧研究出台加强和改进财产保险理赔服务质量工作的相关配套制度，制定切实可行的工作方案。各财产保险公司要按照通知要求，查找理赔服务工作中存在的不足，明确重点，制定具体的措施。

　　（三） 加强能力建设

　　各财产保险公司要充分发挥现有理赔服务资源的作用，积极创新理赔管理及服务模式和举措。加大理赔基础设施建设，完善理赔管理系统，加强理赔人员的队伍建设，合理配备相关人员，加大培训力度，建立健全统一的涵盖理赔各个环节的服务制度和工作标准，不断改进服务质量。

　　（四）加强宣传引导

　　各有关单位要加大对优化理赔服务举措的宣传力度，及时总结推广各地区、各公司的先进经验和做法，对取得突出成绩的先进集体和个人予以表彰；大力倡导以诚信为本的行业文化建设，为切实改善行业的社会形象，提高行业理赔服务质量营造良好的社会舆论氛围。