【案情简介】

宋某系某物业公司聘请的保安，2010年1月15日，该物业公司为包括宋某在内的所有员工在AM保险购买团体意外综合保险，约定物业公司员工为被保险人，被保险人发生保险事故，其身故保险赔偿金为人民币100000元。2010年1月23日，宋某被朋友发现死于其租住的房间内。公安部门接到报案后，经过侦查现场，发现宋某以睡姿死于床边，另在同室的洗澡间发现另外一名赤身死者。通过询问出租方，得知死者曾要求维修过出租房内的二手热水器。侦查部门通过初步侦查，排除了死者自杀、他杀的嫌疑。后死者家属从外地赶来，悲痛中将死者宋某尸体火化。后得知宋某单位为其购买意外保险，遂要求保险公司承担保险责任。保险公司收取理赔资料后，以死者未进行尸检报告，不能确定死因而拒赔。另物业公司在向公安部门核实了死者系该公司员工后，第一时间通知了保险公司，于此同时，死者家属也速速火化了尸体。死者家属认为死者明显死于洗澡时的煤气中毒，一同中毒死亡还有同住的另外一名男子，死者发生意外，保险人应当予以理赔，故死者父母作为原告将某保险公司推向被告席。

【审理过程】

法院审理过程中，依法追加了与保险公司签订保险合同的物业公司作为第三人。庭审中双方争议焦点集中在：1、本案死者死亡是否属于意外伤害事故？2、死者未作尸检是否是保险人拒赔的正当理由？围绕案件争议焦点，原告方代理律师四川鼎立律师事务所顾全丁律师提出：1、死者死亡属于遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害客观事件导致死亡，属于保险合同约定的意外伤害事故。2、原告理赔时按照保险合同的要求提供了全部的理赔资料，包括公安部门出具的被保险人死亡证明书、户籍注销证明等，保险人应当予以理赔。3、保险事故发生后，投保人物业公司第一时间通过保险单载明的报险电话通知了保险人，但保险人未及时出险，也未告知被保险人理赔注意事项，特别是未告知被保险人要保存证据进行死者尸体检验。4、本案保险事故发生后，通过公安侦查部门侦查，排除了谋杀、吸毒、斗殴等刑事犯罪嫌疑，出具了死亡情况说明，阐明了死亡事故发生的客观真实性。5、保险人无证据证明本案被保险人身故属于保险合同约定的责任免除情形之一。被告方AM保险公司提出：原告方未提供死者尸检报告，不能证明死者死于意外伤害，保险人不承担保险人。

【法院判决】

法院经审理查明：物业公司在AM保险公司为包括死者在内的所有员工购买了意外伤害综合保险，每人身故保险金额10万元。2010年1月23日，宋某与同住的另一名男子，被发现在出租房内洗澡时死亡。第三人物业公司与公安机关核实后得知死者系宋某后于2010年1月25日上午10时许，通过电话方式向保险人报案。2010年1月25日下午13时许，死者家属将死者尸体火化。2010年1月26日，保险人要求第三人物业公司填写出险通知书，并给第三人一份《保险理赔申请材料》，该材料中要求提供的理赔资料包括出险通知书、被保险人身份证原件、死亡证明、户口注销证明、火化证明、受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明，其他所需材料一栏用手写方式填写了“公安机关证明、尸检报告”。2010年1月26日，某市公安局刑事侦查大队出具《情况说明》，对宋某死亡事故进行了说明。

最终法院认为：原告提交的申请材料，足以证明保险事故发生的事实，原告提交的索赔材料符合保险合同条款的规定，并尽到了通知义务，被告应当承担给付保险金的义务。被告在得到投保人的通知后，理应积极协助、指导保险受益人收集、固定证据，但被告接到报案后，没有要求和指导原告方进行尸检，在死者火化后的次日，才在给第三人物业公司的《保险理赔申请材料》中要求提供尸检报告。对此由于保险合同条款没有要求必须进行尸检，被告在保险合同条款规定之外要求尸检，有没有及时提出要求和指导，导致死者尸体火化后再进行尸检已不可能，被告不能以原告没有提供尸检报告为由，拒绝赔付。据此判决：被告AM保险公司在判决生效之日起五日内向原告支付保险金人民币100000元。

【律师说法】

该案在目前意外伤害保险理赔中具有一定的代表性。被保险人一旦发生保险事故，保险公司大多会尽全力找出投保人或被保险人的漏洞，用尽法律手段和法律程序，千方百计的达到拒赔的目的，这也是我们常见的保险理赔难问题。

从法律方面而言，本案保险人拒赔不能成立。首先、保险条款约定了被保险发生保险事后，出具被保险人死亡证明书。而保险人却偏偏要求原告方出具被保险人死亡原因证明书即尸检报告。对此保险人有两点不能成立：第一、死亡证明和死亡原因证明有非常大的差别，其内容和表现形式有诸多不同。死亡证明包括公安部门的侦查结论、火化证明、户籍注销证明等，该类似证明均能证明死亡的事实。而死亡原因证明必需要具有专业机构的专业人员从专业角度分析出死者的死因，通常就是指尸体检验报告。第二、保险合同条款中，未约定受益人理赔时要出具死亡原因证明。保险条款约定了免责条款，如果保险人认为死者死亡情形属于免责情形之一，如系被人故意杀害、是吸毒、是因故意犯罪或拒捕等等，需要保险人承担举证责任予以证明，有且仅有保险人举证证明死者死亡原因属于免责情形之一后，才能据此免赔。其次、对于本案关键的尸体检验报告的问题。1、有没有尸体检验报告并不是本案构成意外伤害事故的充要条件。没有尸检报告，结合其他证据也能够证明本案系意外伤害事故。2、对于本案未能尸检，其过错也在于被告。投保人或者受益人知晓保险事故发生后，第一时间报保险，保险公司作为专业机构，理应及时告知收益理赔注意事项，告知收集理赔资料和证据，对于容易毁损灭失的相关证据应当特别提醒。这种提醒义务至少应在两处予以体现，第一是保险条款，第二是保险事故确切发生之时，以彰显保险合同的最大诚信原则。本案中，保险人接到保险后，在投保人明确告知了被保险人发生保险事故是因为洗澡煤气中毒死亡时，并未明确告知受益人或投保人需要保存尸体，需要进行尸检。因此，即使要以尸检报告来认定保险事故发生的原因和性质，保险公司对此也存在重大过错，在最终不能排除意外伤害死亡和有其他相应证明证明系意外死亡的情况下，保险人应当承担保险责任。

从本案事实方面而言，承办律师办理该案，也颇费周折。由于该案涉及团体险，是投保人和被保险人分离，投保人是公司，被保险人是公司员工，因此信息本身不对称，员工本人很多不知道公司为其购买有保险，购买了什么保险，更不用说员工的家属或法定受益人了。本案之所以如此曲折，也与之有关。本案中宋某死亡，其亲属从外地赶来悲痛万分，在公安部门告知调查结论系意外事故而不涉及刑事犯罪等后，家属想到的是及时办理后事节哀顺变。家属根本想不到死者有没有身故保险，更不知道为了理赔需要收集什么证据。而作为投保人的物业公司，本案的发生也应当好好总结。公司出于对员工的爱护而出资购买保险，但是购买了保险后未能及时告知员工相关情况，也未就相关的理赔程序等常识告知作为被保险人的各个员工。更严重的是投保人公司的主要经办人员也不知道相关的理赔常识。在律师调取相应的报保险证据、保险人到公司调查的相关证据、报险时间证明、报险方式证据等时非常被动。在投保人经办人员接受保险人调查时填写相关调查资料时也未引起高度重视。诸如此类，都是导致投保人(受益人)理赔难的原因。

【律师点评】

购买保险时一定要仔细阅读保险条款；一旦签订保险合同，严格按照保险合同约定履行相应义务，切忌依常理常规想当然处理相关保险事故。一旦发生保险事故，严格按保险合同约定的程序办理，并保留相关证据，这样才能让保险公司无漏洞可寻，最大限度保障保险利益。