【问题提示】
　　被保险人出险的疾病与其投保前所患疾病不同，保险人能否依据被保险人在订立保险合同时未告知其患病为由而拒绝理赔？
　　【要点提示】
　　根据保险法规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。同时，保险人是否承担赔偿责任，要看赔偿的损失是否与它所承保的危险有直接因果关系。本案中，被保险人在投保前患有某种疾病并接受治疗的情形，与本次的保险事故不具有因果关系，因此保险人仍应进行理赔。
　　【案例索引】
　　一审：广州市天河区人民法院（2009）天法民二初字第3169号（2010年5月24日）
　　二审：广州市中级人民法院（2010）穗中法民一终字第4231号（2010年11月11日）
　　【案情】
　　原告：何某好。
　　原告：欧某子。
　　被告：信诚人寿保险有限公司。
　　原告何某好、欧某子诉称：投保人兼被保险人欧某某（即原告何某好丈夫）与被告于2004年9月7日建立保险合同关系，投保被告信诚"运筹"慧选连结保险，保险金额共计15539.1元。投保后投保人依约履行了支付保险费的义务。2009年，被保险人因急性非淋巴白血病病逝。原告作为保险受益人依照保险合同约定向被告请求支付保险赔偿金。被告以投保人投保前曾患有另一种冠状动脉粥样硬化性心脏病为由，解除与投保人的保险合同关系，并拒绝支付保险赔偿金。被告的做法侵犯了原告权益。首先，投保人并不存在被告所指的隐瞒事实、不如实告知的情形。投保人已告知被告保险代理人住院及健康事实，保险代理人称不影响后，才在保险代理人的指导下进行投保。其次，投保人是经得被告指定的医疗机构身体复检，符合被告要求后才进行投保。再次，投保人出险的疾病与投保前疾病完全不一致，不存在任何病理和法律上的直接因果关系，不构成旧保险法规定的"未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的情形"，因此没有由此增加保险公司的理赔风险。综上所述，投保人与被告之间的合同依法有效。起诉请求判令被告支付保险赔偿金60000元；由被告承担诉讼费用。
　　被告信诚人寿保险有限公司辩称：1、涉案保险合同未指定原告是人身保险合同的受益人，无证据证明原告是本案的唯一适格原告。根据《保险法》第64条规定，保险合同没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产由其继承人继承。因此本案保险金给付请求权，应由欧某某的第一顺序继承人（配偶、父母、子女）或遗嘱继承人继承。现无法证明原告是本案的唯一适格原告。2、原告要求支付6万元保险赔偿金，没有合同依据。保险合同约定被保险人人身故保险金为3万元，假使被保险人身故属于被告应当赔偿的保险事故，被告应给付的保险金也只有3万元，原告现要求支付6万元无合同依据。3、本案投保人投保时，存在故意隐瞒被保险人欧某某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛的事实，未履行如实告知义务。原告称其在投保时没有隐瞒事实，已告知保险代理人住院及康复事实并得到保险代理人不受影响的意思表示，这与事实不符。本案投保资料表明：2004年7月8日，保险合同签订前，保险代理人何亦华要求投保人和被保险人如实填写《人寿及意外保险投保书》。在这份《投保书》的"健康告知"一栏中，保险人对投保人应明确告知的疾病，以列举方式一一列出。但投保人在填写时，对被保险人欧某某是否曾患有冠心病和心绞痛等，均作了否认表示。事实上，就在同年6月21日，被保险人就因冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛至中山大学附属第二医院住院治疗，两天后进行CAG+LVG手术。这份《投保书》的填写日，距离被保险人因病住院之日不过半月，出院之日，仅仅数天。由此可见，投保人和被保险人在投保时隐瞒患病事实的主观心理状态，当属故意无疑。《保险法》第17条第3款规定："投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费"；《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第5条规定："人身保险合同投保人或被保险人的如实告知义务，不因保险人指定机构对被保险人进行体检被免除"；双方签订的保险合同第5.5条约定："您或被保险人故意不履行如实告知义务的，合同解除前即使发生保险事故，我们也不承担赔偿或者给付保险金的责任，且不退还已缴保险费"。根据上述法律规定和合同约定，被告拒付赔偿金，合法合理。
　　法院经审理查明：
　　2004年7月8日，经被告保险代理人何奕华产品介绍，原告何某好为其丈夫欧某某向被告投保"信诚[运筹]慧选投资连结保险"。被保险人欧某某也根据被告的安排进行体检。
　　被告同意承保后，向原告签发保单号码为00203079的保险单一份。该保险单列明：投保人何某好 被保险人欧某某 主合同保险种类 信诚[运筹]慧选投资连结保险 保险金额30000元 保险费2400元 缴费期终身 附加险为：信诚附加住院津贴长期医疗保险、信诚附加手术津贴长期医疗保险、信诚附加住院医疗费补偿医疗保险。首期保险费合计3052.70元。2004年9月6日合同生效日 ……该保险单还列明：信诚[运筹]慧选投资连结保险是一种提供身故保障的投资连结保险合同，除获得身故保障外，还可使用投资帐户进行投资。保险责任：被保险人在合同有效期内身故，保险人将按主合同的保险金额给付身故保险金，并在收到理赔申请书后的所适用的计价日结算保单帐户价值，一并给付身故保险受益人。如果没有指定身故保险金受益人的，该保险金将作为被保险人的遗产。……该保险单还附有《人寿及意外保险投保书》复印件。该《投保书》列明被保险人、投保人基本情况，并未指定受益人；还列明被保险人父母亲健康状况为"良好"；在投保人、被保险人的"健康告知"一栏中，对过去是否曾有下列症状或疾病（以列举方式一一列出…，例如是否曾患有冠心病和心绞痛等），答案均是"否"。庭审中，原告表示该投保书上手写字体均是被告保险代理人何奕华所写，投保人已告知了被保险人住院及康复状况，而且投保人、被保险人的签名并非投保人、被保险人本人所签署，但体检报告上被保险人欧某某的签名属实，投保人、被保险人也认可该保险合同的效力；被告则表示，投保书中投保人、被保险人的签名应当是投保人、被保险人本人所签署或委托他人填写，因保险代理人何奕华已离职，所以无法核实，但被告认可该保险合同的效力。
　　上述保单签订后，投保人、被保险人均能按期交纳保险费用，直至2008年9月止，共交付保险费人民币15539.1元。
　　2009年6月18日，被保险人欧某某因患"急性非淋巴细胞白血病"入院治疗，2009年7月8日因该病治疗未果病逝。后原告向被告申请理赔。
　　2009年7月13日，被告以被保险人在投保前已患有冠状动脉粥样硬化性心脏病接受治疗，但未如实告知，该事项已影响保险公司的承保决定，遂根据保险法及保险合同的相关规定，不同意赔偿，并决定解除保险合同，酌情退回保单账户值。
　　2009年7月16日，被告退回原告保单账户值8738.29元。原告于2009年11月26日诉至广州市天河区人民法院，提出上述诉讼请求。
　　另查明：被保险人欧某某因患冠心病、心绞痛曾于2004年6月21日至中山大学附属第二医院住院治疗。被保险人欧某某与原告何某好系夫妻关系，儿子为欧某子；其父亲欧德培已于2003年5月14日去世；其母亲庞丽珍在本案诉讼过程中明确表示放弃对儿子的一切遗产。
　　庭审中，原告表示其投资的是信诚[运筹]慧选投资连结保险（即有投资收益及疾病保险），当时投资的金额是15539.1元。如被保险人死亡，保险公司需赔偿身故金3万元，并且赔偿投资收益，现在原告主张的6万元就是3万元身故金及投资收益。
　　【审判】
　　广州市天河区人民法院审理认为：原告何某好为其丈夫欧某某向被告投保"信诚[运筹]慧选投资连结保险"，被告亦同意承保，双方保险合同关系成立。被保险人在保险期间因病死亡，被告应当依约赔偿身故金3万元。被告以被保险人在投保前已患有冠状动脉粥样硬化性心脏病接受治疗，但未如实告知，该事项已影响保险公司的承保决定，拒绝赔偿。法院认为，被告的拒赔理由不成立，且不论《人寿及意外保险投保书》中手写内容是投保人（或被保险人）填写，还是由被告保险代理人何奕华代为填写，或是另有他人填写，因被保险人系患"急性非淋巴细胞白血病"身故，并非因患"冠状动脉粥样硬化性心脏病"身故，即使被保险人在投保时有未如实告知其在投保前已患有冠状动脉粥样硬化性心脏病并接受治疗的情形，但该未如实告知的事实与本次的保险事故并不具有因果关系，被告也无证据显示被保险人所患的"急性非淋巴细胞白血病"在投保前就已存在。根据保险合同有关保险责任的约定，被保险人在合同有效期内身故，被告应按主合同的保险金额给付身故保险金及保单帐户价值，一并给付身故保险受益人。因欧某某的父亲欧德培已于2003年5月14日去世，其母亲庞丽珍在本案诉讼过程中明确表示放弃对儿子的一切遗产，因此欧某某的身故保险受益人为两原告。由于保单帐户价值被告已退回给原告，因此被告应当针身故保险金3万元给付给两原告。原告要求被告给付赔偿金6万元不当，法院不予支持。遂判决信诚人寿保险有限公司赔付原告何某好、欧某子保险金赔偿款30000元。一审宣判后，被告不服上诉至广东省广州市中级人民法院。二审法院经审理后认为一审法院认定事实清楚，处理恰当，驳回上诉，维持原判。
　　【评析】
　　一、本案被保险人是否履行如实告知义务？
　　诚实信用原则是我国保险业要健康发展必须首先要遵循的基本原则。保险业中的诚实信用原则是指保险合同当事人在订立合同时及合同有效期内，应依法向对方提供有可能影响对方是否缔约以及缔约条件的重要事实。因为在保险活动中，保险事故的发生具有偶然性，保险人支付保险金被偶然性所支配；保险人在承保时对保险标的是无从了解，只能根据投保人或被保险人提供的资料进行（或采取一些必要的核实）判断风险大小而决定是否承保。如实告知则是诚实信用原则中的一项重要的具体内容，它包括投保人应当依法对投保标的按保险人的询问如实告知，并在保险事故发生时也要如实告知；保险人在承保时也应当将合同条款、条件等明确告知投保人，不得欺骗、胁迫，在保险事故发生时应当及时查明保险事故的性质、原因和保险标的损失程度，并及时赔付保险金。《中华人民共和国保险法》（2002年修订）第十七条明确规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。《中华人民共和国保险法》（2009年修订）对该条款进行了修订和完善，其中第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，在何某好与欧某某是否构成故意不履行如实告知义务上，因何某好否认投保书上"欧某某"的签名为投保人和被保险人所签，而是由保险公司的保险代理人所签，故在投保书上健康告知栏中"否定"表示并非何某好与欧某某本人所填。保险公司对"欧某某"的签名是否为保险代理人所签，以"保险代理人已离职无法核实"为由，回答模模糊糊，但也不申请笔迹鉴定，因此法院推定是保险代理人代为填写，进而判断何某好与欧某某已履行如实告知义务，是保险代理人填写不规范。
　　二、被保险人出险的疾病与其投保前所患疾病不同，保险人能否依据被保险人在订立保险合同时未告知其患病为由而拒绝理赔？
　　保险责任是指保险人按合同约定，对可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的责任。保险人是否承担责任，首先要查清楚致损的原因。一般来讲，造成损失的原因可能有多种，有直接原因、有间接原因，甚至有多种原因交织在一起。保险人是否承担赔偿责任，必须要看赔偿的损失是否与它所承保的危险有直接因果关系（这是保险合同中坚持的近因原则），只有引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的近因才属于保险事故。本案中，被保险人系患"急性非淋巴细胞白血病"身故，并非因患"冠状动脉粥样硬化性心脏病"身故的。也就是说，即使被保险人在投保时有未如实告知其在投保前已患有"冠状动脉粥样硬化性心脏病"并接受治疗的情形，但该未如实告知的事实与本次的保险事故也不具有因果关系。
　　保险业是是金融体系的重要组成部分，是一个高风险的特殊行业；同时又是一个极具社会性的行业。加强全社会的诚信体系建设，规范保险活动，是我们政府部门的管理、引导责任，更是我们每个参与保险活动的保险、投保人、被保险人的责任。讲诚信，从你、我做起。

　　编写人：天河法院 田天宝