【提 要】增加投保人自行承担费用的负担而减少保险人义务承担的保险合同条款可认定为部分免责条款。若保险人未对部分免责条款履行提示、明确说明义务则该条款不产生法律效力。保险人明确说明义务的履行，应以“一般理性人理解”为标准并采书面形式。在明确说明义务的履行方式上，建议对保险合同中的“加粗部分”而非仅就“免责条款”内容履行明确说明义务。

【案 情】

上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司上海市分公司

被上诉人(原审原告)李杰

2008年4月18日，李杰与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称阳光保险公司)签订机动车保险合同，李杰作为投保人和被保险人将牌号为皖K59113号客车向阳光保险公司投保了车辆损失险(家庭自用汽车损失保险条款)、第三者责任保险、机动车车上人员责任保险(驾驶员)、机动车车上人员责任保险(乘客)、机动车盗抢保险、不计免赔率特约条款(车辆损失险、第三者责任保险、机动车车上人员责任保险、机动车盗抢保险)。保险期间自2008年4月19日零时起至2009年4月18日二十四时止。2008年5月15日，案外人王振亚驾驶被保险车辆发生交通事故，造成案外人卜凡宝受伤。2009年7月1日，崇明县人民法院(2009)崇民一(民)初字第1530号一案对上述事故作出了损失确认，并判令阳光保险公司在机动车第三者强制保险责任限额内赔偿卜凡宝人民币78,228.80元(以下币种均为人民币)；王振亚赔偿卜凡宝130,518.43元。嗣后，经卜凡宝申请，阳光保险公司先后给付卜凡宝78,228.80元和42,383.93元。阳光保险公司认为其余款项85,134.50元系卜凡宝医疗费中的自费项目而不予理赔。李杰因催要未果而涉讼。

【审 理】

一审法院经审理认为，阳光保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。阳光保险公司关于按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额的约定对李杰不发生法律效力，阳光保险公司关于自费项目不予理赔的主张不予支持。

阳光保险公司不服，提出上诉称：其与李杰签订的保险合同中明确约定了当发生保险事故需要赔偿医疗费时，按照国家基本医疗保险的标准核定赔偿金额，且保险条款与保险单一并交付；该条款已经以黑体字做出引起注意的提示，且并非责任免除条款，故无需再做特别说明，保险人有权按照合同对医保外医疗费用不予理赔。原判适用法律不当，请求二审法院撤销原判，依法改判。

二审法院经审理认为，李杰有权要求阳光保险公司对保险事故产生的损失予以赔偿。案中系争的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款应认定为部分免除阳光保险公司赔偿责任的条款。现阳光保险公司无法举证证明其在李杰投保时已经向李杰就该条款作出过说明，故该条款对李杰不产生合同效力，阳光保险公司应当赔偿李杰通过案外人王振亚支付给卜凡宝的国家基本医疗保险以外的医疗费用85，134.50元。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。

【评 析】

中国保险监督管理委员会上海监管局(原中国保险监督管理委员会上海办公室)在《关于机动车辆保险条款的性质等有关问题的批复》中认为：“在保险经营中，保险公司并不是对保险标的所发生的所有风险都予以赔偿，而往往是基于相应的价格，约定予以赔偿的特定风险范围。因此，和一般合同中的责任免除条款不同，保险合同中的责任免除条款是从外延上对承保风险范围的具体界定，是保险产品的具体表述方式”。可见，保险人为确保其经营赢利，必须对其承保的保险责任作出一定范围的限制。而免责或部分免责条款须对保险人的承保范围作出明确、具体的界定。实践中，保险合同的免责条款属于格式条款或附合条款，而被保险人一般不具备保险专业知识，因此，为确保被保险人的知情权和选择权，《保险法》要求保险人须就免责条款在保险合同中作出明确约定，并向投保人履行提示和明确说明义务，以保障被保险人充分注意并理解该条款的含义，否则该条款对被保险人不产生法律上的约束力。

一、保险合同中免责或部分免责条款的认定标准

关于免责条款之具体表现形式，即如何认定一个保险合同条款属于免责条款的问题，实践中仍存在一定的分歧。有观点认为，只有保险合同中的责任免除部分才能被认定为责任免除条款；有观点认为，保险合同中有关保险责任范围的条款亦属于免责条款；有观点认为，免赔率或者免赔额以及合同约定的投保人或被保险人不履行义务时，保险人全部或者部分免责的条款应认定为责任免除条款；有观点认为，保险单的特别约定栏中有关保险人免责的内容即属于免责条款。

我们认为，对于那些明确规定在保险条款中的“责任免除”或“免责条款”或“除外责任”部分的条款，毫无疑问属于责任免除条款。实践中争议较大也是较具有迷惑性的是另一种形式的保险条款。这类条款本身未被规定在保险条款中的“责任免除”部分，而是隐含在其他保险条款或者在保单正面以特别约定的形式出现，但其本身确实起到了免除保险人部分或全部理赔责任的效果。要确认某一条款是否属于免责条款范畴，关键不在于该条款是否有免除责任的内容，而在于这种免除责任的约定是否超出了通常情况下一般理性人的认知范围及法律的基本规定。因此，我们认为免责或部分免责条款是指在发生保险事故后，保险人无须对发生事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或仅承担某项责任范围的条款。其具有如下特征：第一，它是一种契约条款，免责或部分免责条款订入保险合同是免除或部分免除保险人责任的前提和基础。第二，它是当事人事先约定或制定的，在责任发生前订立并于责任发生后才生效的条款。第三，免责或部分免责条款旨在免除或限制保险人对未来可能发生保险事故所产生的保险责任，具有免除责任或限制责任的功能，这是保险免责条款最主要的特征。

本案中系争的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款虽从字面上理解并无分歧，但因案外人的医疗费用事先无法预知，也无法限定案外人在治疗时仅使用国家基本医疗保险范围内用药，因此其实质上限制了李杰向阳光保险公司申请理赔的金额，增加了李杰因无法获得理赔而自行承担费用的负担，降低了阳光保险公司的理赔风险，减少了阳光保险公司的义务承担，故该条款应认定为部分免除阳光保险公司赔偿责任的条款。

二、免责条款的效力与明确说明义务履行之间的关系

(一)明确说明义务的提出

“由于个人的有限理性，外在环境的复杂性，信息的不对称和不完全性，契约当事人和契约的仲裁者无法证实或观察到一切，就造成了契约的不完全性。”1保险业内也存在信息非对称问题。在缔约过程中，一方是处于弱势的被保险人，其对保险标的信息掌握程度强于保险人，于是保险立法规定了投保人在缔约时如实告知义务、出险时的及时通知义务和努力减损义务；而另一方是处于拥有保险专业知识的强势地位、具有保险合同条款缔结上之主导能力的保险人，为了均衡契约当事人利益，保险立法要求保险人对免责条款进行提示、说明，并将影响投保人行使保险请求权的原因、事由、信息，包括免责条款，依法披露给投保人。

修订后的《保险法》在规定了保险人之一般说明义务的同时，进一步强调了保险人对于免责条款应作提示并予以明确说明。据此，有学者将一般说明称之为“醒示义务”，而将明确说明称之为“醒意义务”2。事实上，明确说明义务与一般说明义务之间既有区别又有联系。在一份保险合同中，保险人应对合同内容尽一般说明义务，对涉及免除保险人责任的内容则应尽明确说明义务。

(二)明确说明义务与免责条款的效力

保险人未尽明确说明义务，即“未作提示或者明确说明的”，则免责条款不发生效力。实践中关于责任免除条款是否已经生效的争议，其核心即在于确定保险人对责任免除条款是否已尽明确说明义务。有观点认为，如果投保人确认已收到保单及条款，且保单载明保险人已将保险条款纳入承保条件，或者保单直接载明责任免除条款的，则因投保人已接受保单，故保险条款包括免责条款部分应对双方具有约束力。这种观点显然与现行保险法的规定不符。修订前后的保险法对于保险人免责条款的明确说明义务的规定基本一致，但修订后的保险法增加了保险人对责任免除条款的提示义务，即将提示义务和明确说明义务一起作为免责条款生效的前提条件，并将明确说明义务限定在格式条款中。也就是说，保险人在合同订立时向投保人明确说明免责条款是该条款生效的前提条件。

值得注意的是，目前仍有为数不少的保险人依据行业惯例或从自身利益出发坚持将该免责或部分免责条款列入“赔偿处理”部分，而未将减轻己方费用负担加重被保险人费用的条款放入免责或部分免责条款内容中，本案中所涉保险合同即是如此。不可否认，司法裁量应当尊重行业惯例，尤其是金融商事司法对行业惯例更应给予较多的关注和支持。但是，由于该免责或部分免责条款会对被保险人申请理赔的过程产生重大利益影响，因此，从保护被保险人合法利益，兼顾保险业发展之利益衡平原则出发，保险人仍应当就此类条款履行提示、明确说明义务。

三、保险人已经履行提示、明确说明义务的裁量标准

部分免除保险人责任的条款是保险合同内容的一部分，对保险人而言，对部分免责条款的明确说明义务在实践操作层面上还有更多的模糊问题需要解决。诸如：履行的方式，提示的程度等。

(一)提示义务的履行形式

根据《保险法》的规定，对于免责条款，保险人应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。《浙江省高级人民法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第10条认为，提示应具有“显示标志(如字体加粗、加大、相异颜色等)”。从以上规定看，提示义务应为书面形式。同时，免责条款的字体可以采取加大、加黑、加粗、斜体或者采用不同颜色印制，以达到保险法要求的足以引起投保人注意的程度。

本案中，阳光保险公司对该条款采用了加粗的黑体字，已经作出足以引起李杰注意的提示，但根据《保险法》第十七条第二款的规定，对于免除责任条款，除了作出提示外，还应对该条款的内容以书面或者口头形式向李杰作出明确说明，否则该条款对李杰不产生法律效力。

(二)明确说明义务的履行标准

我国现行法对如何把握对于明确说明的内涵未作规定。对此，中国人民银行和最高人民法院先后出现过三种意见：1、中国人民银行的答复：“保险人在机动车辆保险单背面完整、准确的印上经中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为履行了保险法规定的告知义务。投保人在保险单上签字，是投保人对保险单即保险条款的有关内容表示认可并接受约定义务的行为”。2、最高人民法院研究室的批复：明确说明是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。3、最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》(征求意见稿)第11条规定：明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出解释。

比较上述三种意见，关于保险人明确说明义务的履行程度，中国人民银行的要求最低，最高人民法院研究室的批复要求最高，司法解释草案的要求与保险法接近。目前通说认为第二种意见比较合理3，审判实践中也基本采用最高人民法院研究室批复的意见。

司法实务中对保险人已尽明确说明义务的履行标准存在分歧。有法院认为，保险人只需对免责条款作出明确、完整、客观的解释即可认为其已善尽解释义务，而投保人能否理解则在所不问。例如，在常怀德与中华联合财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷一案4中，二审法院称，对于部分免责条款的真实含义已体现在相关法律规定之中，因此投保人声称其不了解部分免责条款内涵的抗辩理由不能成立。但也有法院认为，保险人的解释还必须使投保人正确理解部分免责条款，即保险人必须承担使投保人正确理解保险条款的义务。例如，在郑燕雪与中国平安财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷5一案中，一审法院认为，因双方当事人对相关条款的含义持有不同理解，故保险人需承担未能善尽说明义务的法律责任，二审维持原判。

一般而言，根据基准人实际理解的不同，说明标准可分为“保险人理解”、“投保人理解”、“一般理性人理解”三类。我们以为，在保险人主动说明的情形下，应采用“一般理性人理解”标准，因为该标准要求保险人对合同条款的说明和解释能够使只具有普通知识与平均智力水平的一般保险外行人了解其真实含义，该标准克服了主观性的弱点，能较好地平衡保险交易双方的利益。这就是保险人免责条款提示、明确说明义务的第二个层次，即免责条款明确说明。

(三)明确说明义务的履行方式

实践中，有些法院推崇签字确认的方式，即若被保险人已在保险合同或保险合同交付证明中设置空白处签字确认，便视为其已了解合同格式条款相关内容。我们认为，此种单纯考察被保险人是否在交付证明处签字确认的做法值得商榷。

针对被保险人声明已阅看“免责条款”的内容能否证明保险人已尽到明确说明义务的问题，我们认为：首先，以往的条款设置大多仅能显示被保险人确认对“免责条款”的内容进行了注意，无法证明保险人曾向被保险人口头或书面解释该条款的过程，因此在形式上不符合明确说明的要求。第二，被保险人的声明确认无法显示保险人曾对限制责任条款或保险合同中“赔偿处理”中部分条款的概念、内容及法律后果等内容已进行解释，而这类条款往往是当下保险纠纷中的争议所在，故被保险人声明已阅看“免责条款”的内容在实质上没有达到明确说明的程度要求。

四、相关建议和对策

(一)对免责条款以合适的方式进行足以引起注意的标示

对保险契约中的免责条款及部分免责条款，尤其是对除外责任条款、自负额条款、免赔率(率)条款、解约拒赔条款用比较醒目的字体，如用黑体或其他字体给出能够引起保险消费者足够注意的提示。同时，应针对不同对象使用不同的提示注意方法，以及进行程度不同的提示注意。在给予充分合理的提示注意时还应注意一些特殊情形，比如对于老、弱、病、残或文盲、半文盲的投保人或被保险人，保险人必须明确向这些特殊的群体采取特别提示注意义务，以利于其完全理解该条款。

(二)以书面形式就免责条款履行提示、明确说明义务

一般情况下，保险人在订立保险合同时，应以书面形式将免责条款的内容、所涉及保险术语以及其它相关专门词句的含义、适用等事项向投保人保险消费者作出明确解释说明。在履行明确提示、说明义务时，可考虑由保险人单独加印责任免除条款，以备投保人索取，由投保人在其上签字，声明同意将该部分条款订入保险合同。

(三)将提示、明确说明的内容由“免责条款”改为“加粗部分”以弥补签字确认做法的弊端

针对被保险人签字确认这一做法存在的弊端，可考虑将提示、明确说明的内容由“免责条款”改为“加粗部分”。在司法裁量中对保险人提出最低要求，即在“特别提示”栏中附注“请详细阅读保险条款中加粗部分的内容，并予以理解。如有异议，可在﹡﹡天内向﹡﹡保险公司提出明确说明的要求”。要求被保险人在此栏空白处签字确认，可避免就签字确认的条款性质产生争议。这是一种能够兼顾保险行业惯例，也更加便于操作和易于被认可的履行明确说明义务的方式。

（本文来源：上海市第二中级人民法院网站）