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    金融消费服务维权

　　被投诉对象：某大型养老保险广东分公司

　　被投诉产品：团体人身险

　　投诉线索：外来工在自身身份证未及时办理情况下，用其弟身份证参保商业性团体意外伤害险，遭遇工伤后，索赔难实现

　　诉求：某养老保险广东分公司进行理赔

　　事件经过：

　　南方都市报近日接到报料称，来自广西的魏武山，此前在广州荔湾区的一家私营五金塑料加工厂做开机工人时，由于工伤导致其左手食指、中指、无名指完全截除，小指仅保留部分指节，左手已基本丧失劳动功能。但是，其工厂在为员工统一办理团体人身险时，魏武山因工太忙，没有回老家办理二代身份证，并将其弟(魏x山)身份证交由公司办理保险。如今保险公司初步以被保险人为魏武山弟弟而非魏武山属冒名顶替为由，拒绝赔付。

　　[事主说法]

　　工厂买险　我是实际受益人

　　这份团体险首期投保人数有12人，一次性缴费2820元，保障范围包括意外伤害，交通事故伤害、致残或身故，并附加了意外医疗和现金补贴，保险期为2011年11月3日至2012年11月2日。如果按照我现在的伤情算下来，我个人的意外伤害、附加意外医疗、现金补贴等加起来有3万多。为什么不能理赔呢？虽然用了弟弟的身份证，但是工厂是为我买的，实际受益人是我，平安养老保险公司应给与理赔。

　　[当事方说法]

　　拒付冒名顶替

　　据南都记者核实，魏武山曾经就职的广州荔湾区某私营五金塑料加工厂于2009年、2011年曾多次为魏武山其弟(魏x山)在投保团体人身保险。

　　2012年4月12日我司收到上述加工厂代员工提交的理赔申请及理赔资料，其中包括魏x山的住院病历、医疗票据。根据提交的病历可知，魏x山于2011年11月28日不慎被机器压伤致左手严重毁损伤(其中左手食指、中、无名指、小指四指缺失)。2011 .11 .28至2012 .4 .6期间在广州市第一人民医院住院治疗，发生医疗费用49847.13元。

　　收到理赔资料后进行理赔调查，在面见被保险人时发现伤者魏武山与被保险人魏x山显然不是同一人，确定为冒名顶替，但未能核实到伤者的真实身份。于是，2012年5月12日以“被保险人未发生保险事故”出具正式的拒付通知书。

　　在出具拒付通知书后，伤者通过律师向我司提供一份医院出具的证明，证明2011.11.28至2012.4 .6期间住院的患者为魏武山，而非魏x山。至此我司方知道魏武山在事故发生后，使用魏x山的名义进行住院治疗，且以魏x山的名义申请理赔。由于魏武山不在我司所承保的被保险人范围内，而真实的被保险人魏x山并未发生事故，因此，我司坚持原有的拒付决定。

　　[律师说法]

　　用他人名义参保有过失

　　@广东粤广律师事务所张扬律师

　　如果单位购买社保出现冒名顶替的情况，劳动者只要能够证明与单位之间存在劳动关系并可以确认冒名顶替者真实身份的情况下，要求社保中心支付自己的工伤保险待遇，一般是会得到法院支持的，这在广东地区法院已有判例。

　　但是社保与商业保险不同，工厂投保的团体商业险是以魏武山弟弟作为被保险人的，魏武山与保险公司及工厂之间不存在保险合同关系，加上工厂投保商业险的时候魏武山自己冒充弟弟的名义参加保险，本身也有过失。对于魏武山的伤残，保险公司不予理赔应属合法合理。

　　对于魏武山向保险公司主张赔付的请求，在保险合同未被撤销或宣布无效的情况下，弟弟魏x山仍然是被保险人。

　　真正的被保险人是焦点

　　@广东保险律师网首席律师刘健一

　　本案的焦点问题就是确认被保险人的身份，也就是说，真正的被保险人是谁。若单位证实与单位建立劳动关系并因工受伤的是魏武山，医疗机构也出具证明是魏武山本人受伤，而且社保局的工伤部门也认定了魏武山的工伤。就足以确认魏武山就是真正的被保险人和受益人。

　　很显然的道理，作为团体险投保人的加工厂不可能为与工厂没有任何关系的其他人投保，因为这违背了其订立保险合同的目的，也不具有保险法上的保险利益。

　　因被保险人身份问题而遭保险公司拒赔的情形并不罕见。在车险理赔中，就经常出现机动车转让，但车险而未随之过户发生事故而遭保险拒赔情况，保险公司通常会以原车主对已转让车辆不具有保险利益、而新车主又不属于保险合同当事人而拒赔。但现在新的司法解释已经明确规定保险公司不能因此而免责。而魏武山的案子与这种情况非常类似。

　　采写：南都记者 刘国珍

　　实习生：石雪 侯祥标

　　作者：刘国珍