本网讯（高孝朋）  意外伤害保险的被保险人受伤后未在保险公司指定或认可的医疗机构进行治疗，保险公司拒绝赔偿。近日，黑龙江省虎林市人民法院对一起因被保险人未在保险公司指定或认可的医疗机构进行治疗引发的意外伤害保险合同纠纷案件进行了审理。

    因原告意外伤害的治疗情况非其随意行为（保险公司认可的医疗机构虎林市人民医院建议原告到鸡西电力医院进行的治疗），并且保险公司在订立保险合同时并没有向原告王大力尽到明确告知并解释保险条款使原告对保险合同的条款并未充分了解，故法院作出保险公司在意外伤害医疗保险限额内承担理赔责任的判决。

    2012年2月11日，原告王大力通过张强在被告保险公司投保了意外伤害保险，意外伤害医疗保险金额为5000元，保险期间为一年，保险费100元。2012年8月23日，王大力工作时右手不慎被皮带绞伤，被送往虎林市人民医院进行治疗，虎林市人民医院建议原告王大力到鸡西电力医院进行治疗。

    当日，王大力转院到鸡西电力医院进行治疗，住院7天共计支出医疗费8515元。被告以鸡西电力医院不是二级以上医院也不是其认可的医疗机构为由拒绝原告的理赔。

    另查明，虎林市人民医院是被告保险公司认可并符合标准的治疗被保险人意外伤害的医疗机构。

    法院经审理认为，原告在被告保险公司投保了意外伤害保险，并按约交纳了保费，双方形成合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。王大力意外受到伤害，被告保险公司应当依照合同的约定承担保险责任，给付其意外伤害医疗保险金。被告保险公司辩称王大力没有到二级以上（含二级）医院进行治疗，不符合保险理赔条件。

    法院认为，王大力是经被告保险公司认可的医疗机构虎林市人民医院的建议到鸡西电力医院进行的治疗，并不是其随意行为。并且根据证人赵某、李某的证言可以证实被告保险公司在订立保险合同时并没有向原告王大力尽到明确告知并解释保险条款中的责任事项[被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗]。订立保险合同，保险人应当向投保人明确说明保险合同的条款内容，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。

    被告保险公司提供的证据无法有效证实其已尽合理提示及说明义务，无法保证作为投保人的王大力对合同内容的充分了解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该保险条款（在二级以上医院诊疗）的内容对王大力不产生效力。故被告保险公司认为王大力治疗意外伤害的医院不符合保险条款规定的等级，保险人不应当承担给付意外伤害医疗保险金责任的抗辩主张，不应得到支持。王大力在被告保险公司投保的意外伤害医疗保险最高理赔金额为5000元,故其要求被告保险公司理赔8515元医疗费中超出5000元的部分不应得到支持。

    鉴于上述情况，故法院作出由被告保险公司给付原告王大力外伤害医疗保险金5000元的判决。