国家卫计委、司法部等五部门上周联合发布了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，指出在2015年年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。与此同时，在深圳“难产”七年之久的医疗执业责任强制保险制度(简称“医强险”)也有望在近期开始试行。 

　　事实上，医疗责任保险在十多年前便被视为缓解医患矛盾的一大利器于各地相继问世，然而时至今日，依然面临医院与保险公司双双抱怨“不划算”的两难困境。

　　尴尬

　　大医院：“把保费用于‘私了’，

　　一般都花不完”

　　对于北京的医院而言，医疗责任保险并不陌生。

　　某三级医院院长赵强(化名)盘算道，“从2005年1月全面推行到现在，已经有十个年头。”谈及成效，赵强有些无奈，“作用还是有的，起码在发生医疗争议的时候多了一种解决途径，也为医患双方提供了缓冲带，但保费太高，限制条件又多，从经济上看，医院始终是亏的。”

　　由于保费与床位数、医生数和理赔范围挂钩，这家综合性的三级医院每年要向保险公司缴纳将近100万元。“如果医院自己处理医疗纠纷，把这些保费用于‘私了’，一般都花不完。”

　　为了降低医责险理赔过程中的诉讼成本，确保医疗责任鉴定的客观公正，2011年5月，北京成立了由医生、医院管理人员和法官等专家组成的“医疗纠纷人民调解委员会”。然而，赵强对于调解的结果颇有怨言，“哪怕医院本身不存在什么问题，医调委也往往要从息事宁人的角度，让医院多少赔点。”

　　让赵强郁闷的还有不断提升的免赔额。“刚开始定的是一千元，在这以内由医院自行承担。后来提到一万元，只要赔偿金额不超过这个数，保险公司一概不管。可事实上，很多医疗纠纷并非因为医院有明显过错，协商结果往往都在一万以内。这样一来，事先虽然已经交了保费，甚至是很高的保费，但最终还是医院自己来赔，等于两边拿钱，肯定不划算。”至于免赔额内的部分谁来出？目前在不同医院并没有明确的规范。“在我们这里，保费由医院出，但免赔额内的部分要由科室来承担，一些科室压力也很大。”

　　小医院：“一年到头也遇不上几次，还不如规范管理”

　　由于以往实施的医疗责任保险并没有足够的强制力，许多原本就不宽裕的基层医院在权衡之后还是选择“敬而远之”，朝阳区六里屯社区卫生服务中心便是其中一员。

　　一开始，院长刘运杰也曾犹豫过，“上保险是降低医务人员风险，缓解医疗纠纷的途径之一，如果资金充沛，花这个钱确实也有好处。”但“精打细算”的他很快又打消了这个念头，“像我们社区医院，本来主要承担的就是常见病、慢性病和公共健康教育，进行高风险手术的情况并不多。至于医疗事故，一年到头可能也基本遇不上，与其花那么多钱去买保险，还不如把精力和钱用在日常的自身规范管理和医务人员技术提高上，严格履行告知义务，提高医务人员的服务质量与服务沟通能力。”在刘运杰看来，医责险的推广不宜简单采取“一刀切”，应当充分考虑不同级别、不同类型医院的实际情况，在设计中突出差异化原则，否则，可能反而不利于基层医院的发展。

　　讨论

　　“投保人是医院，出事的是医生，很难控制风险”

　　刘晔(上海市海上律师事务所合伙人，医疗诉讼专业律师)：无论是医责险，还是医强险，都必须有足够数量的风险不一、赔付能力不一的投保人，这样才符合保险的大数法则，才有足够的保险需求与保险供给相适应，才能做出更准确的风险评估，制定更合理的费率标准。

　　但目前，各地占垄断地位的公立医院已经聚集了所在地的多数病人和医疗费用，医疗风险相对稳定，也具备相应的赔付能力，有无责任保险，并不影响其财务状况，所以多数医院没有强烈的投保冲动。相比之下，全国数百万医生的风险发生概率和赔付能力差别很大，他们才应当成为真正的投保主体。

　　遗憾的是，我国的医生还没有实现自由执业，以往的医责险，无论投保人还是理赔人通常都是医院，而发生医疗事故的是医生，权责不一致的情况下，很难控制风险，也极大地限制了医责险在医疗损害赔偿中的作用。

　　李慧娟(中国医师协会医疗风险管理专业委员会常委)：从医院角度说，原本希望通过投保来解决最棘手的医闹问题。但事实证明，往往遇到实际问题时，靠保险公司根本来不及。因为只要一出现医闹，相关部门就会从维稳的角度要求医院立即处理，不得已之下，医院还是只能自己先拿钱解决。当医院发现每年花的大笔保费在关键时刻起不到作用时，积极性自然大打折扣。

　　而保险公司的处境也很艰难，由于参保医院数量有限，风险难以实现有效分散，在自愿投保的情况下，还可能出现逆选择，最终只有高风险的医院或科室投保，这样一来，保险公司往往连年亏损，超出承受能力以后势必难以为继。

　　另外，医生也没有足够动力参与投保，尤其公立医院，医生会觉得，我的劳动价值基本都交给医院了，即使不出风险，也没给我一个可观的相挂钩的收入，凭什么让我来掏保费呢？

　　“没有完整的法律体系做依托，缺乏操作细则”

　　朱铭来(南开大学经济学院风险管理与保险系教授)：目前医责险的尴尬处境与相应的法制环境不健全有着密切的关系。像交强险的话，国家有专门的《机动车交通事故责任强制保险条例》，还有《侵权责任法》做配套规定，再加上最高人民法院的司法解释，形成了一个相对比较完整的体系，至少可以做到有法可依。

　　而医疗事故比交通事故要复杂得多，却没有完整的法律体系做依托，对于究竟什么叫事故、什么叫意外，哪些属于过错、哪些属于现有医疗技术无法达到，赔偿范围如何划分、赔偿标准如何制定等，都缺乏具体的操作细则。保险公司会想办法降低给付标准，缩小理赔范围，以避免承担过多风险，而医院又希望保险能够更给力，二者诉求相冲突时，没有权威依据可供参照。

　　既然把医强险看成是医疗界的交强险，就要从交强险中吸取经验教训，在一开始就有好的信息平台建设，这样不仅有利于控制风险，而且能够根据医院每年的事故率及时调整费率，尤其是对一些特殊的高风险科室进行监测，制定出科学的定价机制。