基本案情：

2012年1月，罗某在A保险公司购买终身寿险、意外伤害保险，附加意外医疗保险。身故受益人为罗某女儿。保险合同成立并生效。终身寿险基本保额12万元，意外伤害保险基本保额为8万元，两款保险产品均约定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，保险人不承担给付保险金的责任。

2015年12月，黄某驾驶小型客车因驾车观看手机且超速行驶，正面碰撞同向行驶的罗某驾驶的二轮摩托车尾部，事故导致罗某当场死亡。

2016年2月，罗某女儿向A保险公司申请理赔，被拒赔。拒赔理由为，罗某出险时无合法有效驾驶证并驾驶无有效行驶证的机动车，符合保险条款关于免责条款的约定，属免责范畴，因而拒赔。

罗某女儿遂将A保险公司起诉至法院。

一审判决，A保险公司赔付20万保险金。

A保险公司不服，上诉至二审法院。

二审法院判决，撤销一审判决，驳回罗某女儿的诉求。

罗某女儿不服，向高级人民法院提请再审。

再审法院判决，撤销二审判决，维持一审判决。

本案一波三折后，又返回到第一次的决定，非常具有戏剧性，同时也引发我们的好奇心，来对判决理由一探究竟。下面从三个方面来展开分析。

1、保险合同是否有效

本案中，罗某与A保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，依法应受法律保护。罗某依约支付了保险费，保险公司应当按照约定支付保险金。

2、保险合同约定的免责条款是否有效

《保险法》第十七条对保险公司的提示说明义务作出了明确的规定，未尽到提示说明义务则会导致条款不生效的法律后果。本案中，保险条款均在特别加黑字体的责任免除条款中约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，保险人不负责赔偿”。罗某投保时，在投保书上亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名。由此可见，保险公司已经就保险合同免责事项向投保人进行提示和说明。那么，保险合同的双方当事人均应严格遵照执行。

保二姐认为，理赔，就是理由的赔付；而有理由，就是有道理有依据，包括两个层面的依据，即法律层面和事实层面。上述分析的两个原因，保险合同是否合法有效与免责条款是否生效，属法律层面的依据，系社会公众在某方面达成的共识上升至法律规范层面指导社会生活，法律可以被修订，也可以废止，但有效适用时，应当被遵照执行。

另一个层面，就是事实方面的原因，无论法律有无约定，都不影响事故发生时的真实状态，它客观存在，不以人的意志为转移，表现为因果关系的判断与认定。在本案中，造成罗某意外死亡决定性、有效性的原因就是黄某的违规驾驶，罗某未持有有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动车，与保险事故的发生不存在因果关系。

是的，对于保险责任的认定，还是应当回归保险条款的具体约定上来，但事实上的因果关系确实是保险条款，尤其是免责事由，应当参考的重要因素，所以应当在结合事实因果关系的基础上，结合条款约定来综合判断。

本案的保险条款中约定“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。

本案采用格式条款订立保险合同，罗某女儿即受益人与保险人即A保险公司对此条款的理解产生重大分歧。罗某女儿认为案外人黄某的侵权行为是导致罗某死亡的决定性因素，是造成保险标的损失的近因，罗某无合法有效证件驾驶机动车不是本次交通事故的近因，不属于保险合同的责任免除范围。而保险公司则主张罗某为无证驾驶，属责任免除事项。

回到先前提及的一句话来做本案的总结，理赔就是有理由的赔付，应在事实的因果关系基础上来理解保险合同这一法律层面上的约定。

《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

说明：本案取材于中国裁判文书网（2019）湘民再78号。