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破解保险拒赔潜规则-法院案例之五:对方全责 自己保险公司该不该赔?
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2015-12-15 14:41:55  点击:812

信息时报记者 陈有天

  “不是说保险公司可以代位追偿吗?我无法从第三者获得车损的赔偿,为什么保险公司也不赔第三者承担的那部分损失?”东莞的施先生于2012年11月发生交通事故,因涉及到人伤,打了几场官司下来,直到最近才向保险公司理赔。让施先生想不到的是,向保险公司索赔52000元,对方却仅赔偿37000多元,其中修车费和垫付的医疗费都大幅缩水。
  事件经过 车主损失未获全额赔付
  2012年11月16日,施先生在增城荔新公路与新耀南路交界处,与一辆无牌三轮摩托车发生碰撞,造成车辆损坏,三轮车主李某受伤。经交警部门认定,李某承担次要责任,施先生承担主要责任。事故发生后,李某先后在新塘医院、南方医科大学南方医院治疗,于2013年1月8日出院。
  经法院初审和终审判决,李某的医疗费用合计为75270.6元,住院伙食费、护理费、误工费、营养费、交通费、残疾补偿金等合计123660.5元。施先生车辆承保的太平洋财险东莞分公司在交强险医疗费用限额内赔偿李某1万元,死亡伤残赔偿限额内赔偿李某11万元。
  法院认定,超出交强险赔偿限额部分合计78931.1元,其中李某承担损失30%,施先生承担70%,即施先生需赔偿55251.77元,扣除施先生已支付的34098.3元,仍应赔偿李某21153.47元。因施先生向太平洋财险东莞分公司投保了第三者责任险,因此该保险公司应承担上述仍应赔偿费用,施先生垫付的费用向保险公司理赔。
  今年3月份,施先生向太平洋财险东莞分公司索赔上述费用52005.3元,其中包括垫付李某的医疗费用34098.3元,另外维修车辆费用17557元、拖车费350元。4月2日,该保险公司给施先生的理赔计算书只赔偿37399.27元,其中车损部分为11134.9元,人伤为26264.37元。
  要求险企代位追偿但遇阻
  据施先生提供的投保单显示,他向太平洋财险东莞分公司投保了车损险、车上责任险、盗抢险、玻璃单独破碎险、附加险不计免赔特约条款、三者险不计免赔条款、盗抢不计免赔条款等险种和条款。施先生表示,太平洋财险东莞分公司答复施先生的理赔计算书显示,车辆损失项目仅显示15557元,即17557元的维修费用被上述保险公司无故扣除2000元。
  另外,按保险公司计算方式,保险公司在计算车损时仅赔付施先生所承担70%的责任。另外的30%损失,应由李某承担。为此,施先生提出代位追偿,即保险公司全额赔付,由李某承担的30%由保险公司向李某索赔,但遇阻。
  而在人伤方面,施先生向太平洋财险东莞分公司索赔已经垫付的34098.3元,但该保险公司的理赔计算书中并未显示上述数字,其计算公式里也扣除了30%的三者应承担的责任。令施先生不解的是,保险公司计算的基数不知从何而来,而且法院判决上已经确认垫付的部分是施先生应赔付的责任,保险公司为何在计算的时候又要扣除30%。
  险企回应 是按责任进行分摊计算
  太平洋保险集团新闻负责人日前回复记者称,因李某驾驶的是摩托车,按法律规定应当购买机动车强制保险,并应当在交强险限额内赔偿施先生车辆损失2000元后,再按责任进行分摊计算,17557元加上拖车费350元减去2000元后再乘以70%,因此车损险赔款为11134.9元。
  至于人伤方面,该负责人表示,经委托广东省路通司法鉴定所对李某的相关医疗费用进行司法鉴定,其中有自付费用11191.32元。在李某的医疗费需减去自付医药费,加上后续伤残赔偿为187739.78元,除去交强险赔款后,再乘以70%,即商业三责险需赔偿47417.84元,除了法院判决的21153.47元,公司只需赔偿施先生26264.37元。
  关于代位追偿,该负责人表示,车主施先生可以向李某提起诉讼,要求赔偿相关损失。若索赔未果,也可直接向公司提出“代位求偿”的书面申请,公司将按保险合同约定进行赔偿后,再自行向李小霞追偿。
  业界评论 有判决书,险企应全额赔付
  “该公司的计算方式我也看不懂”一家外资财险公司的广东分公司理赔负责人告诉记者,太平洋财险东莞分公司按全部损失分项计算,因为没有相关票据,也不好说是否合理,但按理说有人伤的一审二审、以及商业第三者责任险的判决书,保险公司应全额赔偿车主所垫付的医疗费。
  该负责人表示,车主车辆另外30%的损失,如果车主无法与三者达成一致的话,一般是可以向保险公司提出代为追偿,但需要提供三者拒不支付车主损失的证据,保险公司才能确保车主不会重复得利。建议车主向法院提出诉讼,在有相关凭证的时候再向保险公司提出代位追偿会更合适。
  同时,该负责人建议,发生事故后,车主在给第三者垫付相关费用时,最好跟保险公司做好沟通工作,以免给后面的理赔带来不必要的麻烦。
  律师说法 涉事险企属于逃避责任
  保赔网首席律师刘健一表示,在第三者需要对被保险车辆的损坏承担责任时,车主既可以向第三人主张赔偿,也可以以向保险公司主张赔偿。车主选择要求保险公司履行车损险的保险合同责任,保险公司可以依《保险法》第60条规定和保监会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》的相关规定,取得代为追偿权向第三者追偿,但不能以放弃代位追偿权的方式拒绝履行保险责任。如果保险公司放弃代位追偿权又拒绝赔偿,或者要扣除第三者交强险额度,都只能说明保险公司逃避承担车损险的保险责任。

  在人伤方面,刘健一认为,保险公司在人伤理赔时经常要扣除非医保用药费用,其实用什么药是医生根据治疗的实际情况确定的,而不是由被保险人决定,扣除非医保用药产生的损失由被保险人来承担明显不公平。另外,如果保险公司在法院审理过程中未对非医保用药提出质疑,而庭后又按判决书直接对伤者进行赔付,说明其对伤者在治疗过程中使用非医保用药是知情且同意的,那么保险公司事后又要从被保险人的理赔款中扣除非医保药费用,显然是违背保险的诚信原则。 (来源:信息时报)


  案例2 无责异地出险无需亲赴异地索赔
  说起异地出险的麻烦,广州的邓先生告诉记者,如果在异地发生交通事故,有时候无责比全责损失更大,也更麻烦。因为如果是自己全责,最多下一年度的保费上涨几百元钱,而他因为无责但担心对方“耍赖”,特意跑一趟异地去索取理赔的相关费用。
  今年春节,邓先生带老婆回广西探亲,不幸在广西的广昆高速发生轻微追尾事故。经交警认定,邓先生无责,事故由对方负全责。协商时,对方车主不愿意现场垫付任何费用,坚持要走保险程序。而邓先生的车还能正常行驶,加上回家心切,便商定回家后再定损。
  由于在广西逗留时间较长,而且春节期间修车不方便。邓先生直到回来广州后,才把车开到4S店通知对方保险公司定损,定损价格为2000多元。
  邓先生告诉记者,对方起初让我把车修好后再把材料寄过去,但我觉得不妥,就和对方约定,由邓先生带上各种材料,亲自去趟广西,把手续交给对方,在对方保险公司确认金额后,对方才把钱给邓先生。虽然邓先生辛苦了一点,但事情总算是处理完毕了。
  业界支招 可直接向承保公司索赔
  刘健一告诉记者,自从“无责不赔”这一车险潜规则在2012年3月被叫停后,“代位追偿”正式引入车险理赔程序之中,无责车主又多了车险理赔的新通道。买了车损险的无责车主既可选择以侵权之名向责任方及其车辆保险公司索赔,也可选择以合同之名向自己车辆的保险公司索赔。而车辆的保险公司在对无责车主先行理赔后,无责车主将索赔权转让给其保险公司,保险公司再对责任方及其保险公司进行代位追偿。该案中异地出险的邓先生可不必赴外地索赔,完全可以向自己车辆的承保公司索赔,然后再由该保险公司向全责方及其保险公司追偿。
  鉴于异地车险理赔的种种不便,不少本应无责的车主往往选择私了或者将交通事故责任全揽。刘健一提醒车主,这种方法不可取,既给保险公司带来风险,也可能引来法律风险和经济损失。 (来源:信息时报)

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