【要点提示】

　　由于保险公司业务人员的工作失职，无法确定被保险人死因，所以保险公司理应赔偿。

　　【案例索引】

　　一审：黑龙江省孙吴县人民法院（2010）孙民商初字第12号民事调解书（2010年6月29日）

　　【案情】

　　1、当事人的基本情况

　　原告刘凤彬，男，1970年7月17日出生，汉族，农民，身份证号码：232626197007170815，现住孙吴县辰清镇辰清村。联系电话：13846346196。

　　委托代理人刘丽英，黑龙江启明律师事务所律师。

　　被告中国人寿保险股份有限公司孙吴支公司，所在地：孙吴县中央大街55号。

　　负责人王敬革，职务经理。

　　委托代理人刘英昼，北京市世纪律师事务所律师。

　　被告中国人寿保险股份有限公司黑河分公司，所在地：黑河市爱辉区兴华街91号。

　　负责人殷灿江，职务总经理。

　　委托代理人刘英昼，北京市世纪律师事务所律师。

　　2、原、被告的诉辩主张：

　　原告刘凤彬诉称，2009年1月，刘凤彬为其父刘俊儒在孙吴人寿保险公司购买了4份人寿保险。2009年2月22日，刘俊儒因颅脑损伤意外死亡。按照刘凤彬所购保险的合同约定，刘凤彬及家属已向二被告报险，但二被告未能及时到现场勘验。在2009年3月11日，刘凤彬作为保险受益人向孙吴人寿保险公司申请保险理赔时，二被告拒绝赔付。为此，刘凤彬诉至人民法院，要求二被告共同赔付刘凤彬保险理赔金人民币160,000.00元。

　　被告孙吴人寿保险公司辩称，刘俊儒并非因意外伤害致死，不符合我公司与刘凤彬约定的保险理赔范围，所以我公司不同意承担理赔责任，请求人民法院驳回刘凤彬的诉讼请求。

　　被告黑河人寿保险公司的答辩意见与被告孙吴人寿保险公司一致。

　　3、法院认定的案件事实：

　　2009年1月1日，1月8日，刘凤彬在孙吴人寿保险公司为其父刘俊儒先后投保了4份人身意外伤害综合保险（国寿爱心综合卡A型组合保险），保险费人民币100.00元/份；保险项目为：意外医疗与意外伤害死亡、残疾组合；保险金分别为人民币5,000.00元/份、40,000.00元/份；保险期限分别自2009年1月1日、1月8日零时起至2009年12月31日、2010年1月7日24时止；受益人均为刘凤彬。

　　2009年2月22日15时许，刘俊儒在刘凤彬家院内去厕所途中突然跌倒在地，后经孙吴县辰清镇卫生院医师胡文成出诊后确认，刘俊儒已经死亡，但死亡原因不明，亦未进行尸体检验。自当日15时31分起，刘凤彬之妻李文萍先后6次拨打了保险单载明的报险电话“95519”（4次）、孙吴人寿保险公司值班电话“8428533”（1次）、值班业务员小灵通电话“8823811”（1次），通过电话，履行了告知被保险人刘俊儒死亡的通知义务，并询问了办理保险理赔需要的相关材料。在通话过程中，二被告工作人员未提出进行现场勘验或者保存刘俊儒尸体以便进行尸体检验、继而确定死亡原因的相关要求。2009年2月23日上午，刘凤彬按照当地习俗将被保险人刘俊儒予以土葬。在举行完安葬仪式后，孙吴人寿保险公司通过电话联系上了原告，要求进行尸检，但因刘俊儒已经下葬，故原告未同意。当日下午，孙吴人寿保险公司派员到孙吴县辰清镇，在未见到刘凤彬的情况下进行了相关调查，并制作了调查笔录。

　　2009年2月26日，在刘凤彬要求孙吴县辰清镇卫生院为其出具刘俊儒《居民死亡医学证明书》时，该院编造了刘俊儒的死亡原因为脑出血及存在10年高血压疾病史、脑出血与死亡间隔6个月等相关内容，并据此签署了编号为№1018251号的刘俊儒《居民死亡医学证明书》，并将该《证明书》第2联上报到了孙吴县疾病预防控制中心。同时，亦将上述内容填报到了国家疾病预防控制中心信息系统。因李文萍担心脑出血不属于保险理赔的范围，便在当日又找到该卫生院，由该院又编造、签署了编号为№1018221号，死亡原因为颅脑损伤的刘俊儒《居民死亡医学证明书》第3联。此后，刘凤彬持该《证明书》第3联到公安机关办理了刘俊儒的《户口注销证明》。

　　2009年3月11日，刘凤彬将其身份证复印件、保险理赔申请书、4份保险合同原件及编号№1018221号《居民死亡医学证明书》第3联复印件、《户口注销证明》提交给孙吴人寿保险公司，该公司业务员在《理赔申请资料清单》上签名予以确认接收。同年4月10日，黑河人寿保险公司单方委托黑龙江省普利斯司法物证鉴定中心对“刘俊儒意外摔倒致死的依据是否充分”进行鉴定。同月14日，该鉴定中心作出 [2009]医鉴字第（146）号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：“刘俊儒颅脑损伤死亡缺乏客观依据”。同月21日，孙吴人寿保险公司以刘俊儒系因疾病死亡，不符合人身意外伤害保险理赔条件为由，向刘凤彬送达拒绝理赔通知书，但刘凤彬拒绝签收。2009年9月18日，刘凤彬以黑河人寿保险公司为被告向黑河市爱辉区人民法院提起民商事诉讼。2009年10月20日，该院公开开庭审理了刘凤彬与黑河人寿保险公司保险合同纠纷一案。2010年1月11日，刘凤彬以黑河人寿保险公司不符合被告主体资格为由，申请撤回了起诉。

　　2009年12月29日，孙吴县辰清镇卫生院及医师潘长江为二被告出具《关于编号№1018221刘俊儒<居民死亡医学证明书>第三联中的死因颅脑损伤内容的撤销决定》，但未通知、送达给刘凤彬。

　　2010年1月21日，刘凤彬以孙吴人寿保险公司、黑河人寿保险公司为共同被告向本院提起了民商事诉讼，要求二被告共同赔付其保险金人民币160,000.00元。庭审中，刘凤彬变更诉讼请求，要求由孙吴人寿保险公司承担赔付其保险金人民币160,000.00元，要求由黑河人寿保险公司承担连带赔偿责任。二被告认为刘凤彬没有证据证实被保险人刘俊儒系受意外伤害致死。刘俊儒因疾病死亡，属于保险合同责任免除约定的内容，不是保险责任，并据此拒绝赔偿。庭审中，辰清镇卫生院院长当庭决定撤销刘俊儒的两份《居民死亡医学证明书》中死亡原因的诊断内容。

　　【审判】

　　孙吴县人民法院审理后认为，由于保险公司业务员工作失职，造成了被保险人死亡原因为。在此情况下，保险公司理应赔偿。

　　在案件判决前，孙吴县人民法院对本案组织了3次调解。双方当事人在最后调解期间达成了赔偿协议。协议内容：1、被告中国人寿保险股份有限公司孙吴支公司、被告中国人寿保险股份有限公司黑河分公司于本调解书生效之日起两日内，共同赔偿原告刘凤彬保险金人民币60,000.00元；2、原告刘凤彬放弃其他诉讼请求。

　　至此，本案以调解结案。

　　【评析】

　　笔者认为，保险受益人刘凤彬为被保险人刘俊儒与被告孙吴人寿保险公司投保订立的《人身意外伤害综合保险合同》，意思表示真实，不违反国家法律、法规，应认定有效。在此基础上，本案的争议焦点应为：被保险人刘俊儒的死亡是否属于合同约定的意外伤害死亡的问题。以下为笔者对案件的具体看法：

　　1、被保险人刘俊儒死亡原因无法通过尸体检验获得查明的结果，刘凤彬不应承担责任。

　　由原、被告提举的证据，已经证明刘俊儒系因跌倒而死亡的事实。在医学上，亦存在因跌倒撞击的部位特殊而在短时间内死亡的情况，这种死亡依据因果关系判断应为意外伤害死亡，符合保险条款对意外伤害的四项具体规定，属于保险人的保险责任范围。被保险人刘俊儒死亡后，刘凤彬之妻李文萍6次电话报险，履行了合同约定的保险事故通知义务。但二被告没有及时向刘凤彬或其家属提出保存刘俊儒尸体，以便进行尸体检验，继而查明刘俊儒确切死亡原因的相关要求，致使刘俊儒在次日被土葬，死亡原因无法查清。虽然二被告于庭审中辩称，在保险事故发生后至次日刘俊儒下葬前，因无法与刘凤彬或其家属取得联系，以致延误了提出现场勘验及对刘俊儒进行尸体检验的要求。但保险事故发生地孙吴县辰清镇辰清村距离孙吴人寿保险公司所在地仅40余公里，在李文萍报险后至死者刘俊儒下葬前的17个小时内，孙吴人寿保险公司完全有能力随时到保险事故现场，当面向刘凤彬或其家属提出上述要求。此外，在李文萍报险的同时，二被告亦完全可以直接向其提出上述要求，但二被告没有确凿证据证明上述事实客观存在。

　　由此，应当认定，由于二被告未能及时行使权利，造成的刘俊儒死亡原因无法通过尸体检验获得查明的结果，不是刘凤彬故意或过失造成的，因此，其对此不应承担责任。

　　2、二被告提举的证据无法证明被保险人系因疾病致死。

　　虽然二被告先后提举了数份证据，用以证明被保险人刘俊儒系因疾病死亡，不属于保险责任。但因《对刘俊儒死亡原因的医学分析》，以及《司法鉴定意见书》的取得，违反法定程序，不具有任何证明效力。而证人胡文成、潘长江的出庭作证证言，不仅证明刘俊儒生前身体健康，在最近几年内未曾因疾病就近到辰清镇卫生院治疗过，而且证实了刘俊儒死因不明，以及该院编造刘俊儒脑出血、高血压、颅脑损伤等死亡原因，签署《居民死亡医学证明书》，以及上报孙吴县及国家疾病预防控制中心信息系统时的具体事实经过，从而直接否定了二被告主张的刘俊儒系因疾病致死的客观事实存在。并且，签署《居民死亡医学证明书》的医师，职务为该卫生院院长，已经当庭决定撤销其先前对刘俊儒死亡原因所作的诊断。由此，二被告所提举的证据，不能证明刘俊儒系因疾病致死的辩解主张。

　　3、至于二被告主张的，刘凤彬提举的《居民死亡医学证明书》是一级医院（乡镇卫生院）出具的，不符合保险合同约定的应由二级以上医院出具的被保险人死亡证明的问题。

　　笔者认为，在我国，由于保险金请求权人自身的专业素质和保险事故本身的复杂性，单纯的一味要求保险金请求权人提供完备的证明和资料，有悖于公平、诚信原则，也不符合保险法 “被保险人权益优先”的原则。同时，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”即申请人向保险公司申请保险理赔时的举证责任限度仅为“提供其所能提供的……”。在本案中，保险金受益人刘凤彬提举的刘俊儒《居民死亡医学证明书》中，虽然死亡原因的诊断因被签署医师撤销，而使死亡原因不明，但死亡原因不明的责任在于孙吴人寿保险公司的不作为，而非刘凤彬的过错或责任。因此，死亡原因不明的《居民死亡医学证明书》，连同其他证明和资料，已是受益人刘凤彬向孙吴人寿保险公司所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明及资料，即刘凤彬已经完成了证明义务。而适用责任免除的举证责任，在于孙吴人寿保险公司。该公司虽认定被保险人刘俊儒系因疾病死亡，并以保险合同责任免除第四条第六款约定的疾病死亡为由拒赔，但在本案中却未能提举出充分、确凿、排他的证据，证明被保险人刘俊儒确因“疾病死亡”。

　　同时，孙吴人寿保险公司在刘凤彬向其提交由一级医疗机构--辰清镇卫生院医师签署的刘俊儒《居民死亡医学证明书》时，并未以该医疗机构不符合保险合同约定的二级以上医疗机构资质为由，拒绝接收。且在接收该《证明书》后，又对该医疗机构确诊的刘俊儒死亡原因展开了调查和鉴定，并仅以该卫生院作出的刘俊儒颅脑损伤致死的诊断缺乏客观依据，刘俊儒系疾病致死为由，作出了拒赔决定。而在作出拒赔决定前，亦没有因刘凤彬提举的刘俊儒《居民死亡医学证明书》不符合保险合同约定为由，通知刘凤彬补充或另行提交符合约定的《居民死亡医学证明书》。由此可见，二被告与刘凤彬已就理赔时需要提交的，出具刘俊儒《居民死亡医学证明书》的医疗机构级别和资质进行了变更，并达成了一致意见。

　　此外，最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第六条规定：“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”同时，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　依据上述规定，在发生保险纠纷时，保险人应当对于自己履行了明确说明义务负有举证责任，否则要承担举证不能的法律后果，而投保人或受益人对此不承担举证责任。在本案中，刘凤彬作为受益人，否认二被告曾履行了上述说明义务，而二被告于庭审中亦未提举出确凿证据予以证明。因此，在本案中，因二被告没有提供充分证据证明已履行了说明义务情况下，保险合同中约定的免责条款不产生效力。

　　综上，由于二被告的原因，使得死者刘俊儒死亡的确切原因无法查明。二被告所举证据不足以证明其作出的拒赔行为成立的情况下，孙吴人寿保险公司理应承担相应的赔偿责任，向保险受益人刘凤彬赔付保险金人民币160,000.00元。由于黑河人寿保险公司不是保险合同相对方当事人，因此，在本案中不应承担民事责任。刘凤彬要求黑河人寿保险公司承担赔偿责任于法无据，不应予以支持。但是由于本案系调解结案，所以三方当事人自愿达成的赔偿协议，应当得到尊重和准许。

　　【案件带来的启示】

　　这是一起复杂的保险赔偿案件，但法官没有对这样的案件一判了之，而是在庭审后做了大量的调解工作，并最终促成了调解协议的达成。笔者认为，法官作为执法者，应当不断完善自身的文化素质和道德修养，努力提高综合业务能力和执法水平。更为重要的是，要加强对各类案件调解技巧的学习，跟上时代并与时俱进，办理好每一起案件，为社会的和谐与安定多做贡献。

　　作者单位：黑龙江省孙吴县人民法院