保险公司明确规定意外伤害保险不对木工等高空作业人员承保，并在保险须知中有明确“载明”，但其远在千里之外的保险代理人知道一被保险人系木工的情况下，仍然接受保费交付保单，被保险人意外死亡后保险公司拒绝理赔。5月22日，江苏省海安县法院审结这起人身保险合同纠纷案，利用新保险法反推适用规则，一审判决被告保险公司全额赔偿保险金4万元。 

　　老板为雇工投保 

　　陈尤是海安人，具有保险执业资格的业务代销员，持有广东某保险公司电子保单。该保险公司有关承保商业意外人身伤害保险的规定中，明确木工等高空作业人员不在承保范围。公司全国紧急医疗救援卡服务手册保险须知中载明：从事木材加工业的人员发生意外事故不在保险责任范围之内。对此，陈尤可谓心知肚明。 

　　2009年4月份，建筑业老板章平携其所雇的江叶童等八人的身份证，前往陈尤处，试图为江叶童等人购买人身意外伤害保险。应陈尤要求，章平介绍称，江叶童等人正在河北省石家庄建筑工地施工，江叶童在工地上从事木工作业。陈尤则说明，高空作业人员不在该公司人身意外伤害险承保范围。 

　　超“禁区”收费承保 

　　经双方介绍情况后，投保一事本应就此打住。然而，陈尤仍然按其程序收取了人身意外伤害险保费，并向投保人章平出售该公司“全国紧急医疗救援电子保单”八张，其中被保险人江叶童的保单号为：1935000109000000337，保单载明保险人承保险种为人身意外伤害保险，意外身故保险金为40000元，保险期间为2009年4月7日0时至2010年4月6日23时59秒止。按照该保单的生效流程，陈尤通过电话将其在网上激活生效。保单生效后，陈尤将保单及该公司全国紧急医疗救援卡服务手册交给投保人章平。 

　　全国紧急医疗救援卡服务手册“投保须知”明确了本产品适用人群：16-69周岁身体健康、能正常工作和生活（无残疾），且从事职业不属于本保险拒保职业的人员。木材加工业（锯木工、防腐剂工、木材储藏槽工、木材搬运工、吊车操作工、合板制造工）等人员发生的意外事故不属于本保险责任范围。保险条款的免责条款规定，被保险人从事高风险运动或参加半职业体育运动的，保险人责任免除，但对高空工作是否免责，并不明确。陈尤对免责条款未作进一步明确说明。 

　　木工坠楼赴黄泉 

　　被保险人江叶童等八人受到保单后，对老板章平为其投保意外险（含死亡险）表示同意，并认可保险金额。 

　　2009年9月21日7时50分左右，河北省石家庄市金山小区建筑工地，被保险人江叶童站在楼上进料台准备搬木板时，由于脚手架散落，从楼上坠落至地，经抢救无效，不幸身亡。 

　　事故发生后，投保人章平将江叶童在工地上楼上坠落死亡情况告知保险代理人陈尤。江叶童丧葬事宜办完后，章平通过陈尤向保险公司申请理赔意外伤害身故保险金40000元。2010年1月21日，保险公司以不属保险责任为由，做出不予给付保险金的书面通知。 

　　因保险公司拒绝理赔，江叶童的妻子、儿子以继承人身份，提起诉讼。 

　　打官司各执一词 

　　两原告诉称，2009年4月份，江叶童的老板章平为其向被告保险公司专业代理部在海安投保了意外伤害保险，保期为一年。投保时，章平如实介绍了江叶童等人的职业和工作情况，保险公司代理人并未拒绝投保，仍按程序收取保费，交付保单和服务手册，保险合同依法应当成立生效。现被保险人江叶童在外地作业时意外坠落至地，经抢救无效，不幸身亡，但保险公司拒绝依约赔偿。请求法院判令被告保险公司支付意外伤害身故保险金40000元。 

　　被告保险公司辩称，原告方应该知道保险单及保险条款的相关约定，木材加工业人员的意外身故不在保险责任理赔范围之内。被保险人变更工作场所，高空作业，增加发生保险事故的风险，应当告知保险人，没有告知，保险公司有权拒赔。原告方没有及时报险，导致事故无法确定。此外，不能排除被保险人自杀可能。请求法院判决驳回二原告诉讼请求。

　　参照新法判案件 

　　海安县法院审理后认为，尽管在协商投保事宜时，保险公司代理人向投保人明确涉讼保险不保高空作业，但在投保人如实介绍人情况后，保险代理人明知被保险人是木工，并在石家庄市建筑工地作业，不在承保对象范围，仍然收取保费、按程序激活保单、交付保单和全国紧急医疗救援卡服务手册，应认定保险公司对本案所涉的江叶童等被保险人作了禁保弃权处理，保险合同依法成立有效。同时，该保险的免责条款中，只约定保险公司对从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动不承担责任，并未说明高空作业不承担责任，且保险代理人未按法律对免责条款作明确说明，故而保险公司不能免除其保险责任。 

　　既然合同合法有效且不在免责条款限定的范围，被保险人江叶童在保险期间发生保险事故，二原告作为被保险人的继承人，在保险责任范围内应当获得保险金。保险事故发生后，投保人及时告知保险人，保险公司有关未及时报险的抗辩理由不能成立。保险公司认为不能排除被保险人自杀的情形，但其未能提供被保险人自杀的证据，其理由亦不能成立。据此，二原告的诉讼请求于法有据，予以支持。依照旧《中华人民共和国保险法》（2002年修正）相关规定，并参照新《中华人民共和国保险法》（2009年10月1日施行）第十六条第六款的规定，一审判决被告保险公司给付二原告保险赔款40000元。 

　　（文中人物皆用化名） 

　　评析：本案主要涉及投保人如实告知被保险人情况，且保险公司代理人知道被保险人的职业不符合投保条件时，代理人仍然收取保费交付保单如何认定。 

　　我国保险法于1995年出台后，于2002年、2009年分别进行过修正、修订。2009年10月1日起新施行的《中华人民共和国保险法》习惯上称之为新保险法，以前实施的保险法则称之为旧保险法。本案的投保行为及事故发生时间都在2009年10月1日前，根据法律适用从旧原则，本案应适用旧保险法，只有出现旧保险法无明确具体规定，而新保险法有具体规定的情形时，才能参照适用新保险法规则。 

　　应当说，新旧保险法对投保人的如实说明义务作了一致的规定。旧保险法第17条第1款规定，订立保险合同，保险应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。新保险法第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。可以说新旧保险对投保的如实告知义务都作了明确规定，但从如实告知产生的情况看，法律规则又有空白之处。 

　　如实告知后，司法实践中主要产生三种情况：一是被保险人符合投保条件，订立保险合同；二是被保险不符合投保条件，保险人拒绝承保；三是被保险人不符合投保条件，保险人仍收取保费，交付保单等保险手续。前两种情形利用现有规则，并借助逻辑学，完全可以直接推导出结果，并无多少争议。第三种情形利用逻辑学不能从现有规则中推导出结果，因而法律实质上存在一定空白。 
　　 
    英美保险法中“禁止抗辩”制度却有着明确的规定。禁止抗辩，也称禁止反言，原属英美衡平法上的原则。由于保险合同以双方当事人的善意为基础，该原则也适用于保险合同，以使善意信赖保险人的行为或意思表示而投保的人，于保险事故发生时其依据合同所享有的权利不致落空。禁止抗辩以侵权行为为基础。保险人明知有违背条件或其他抗辩事由存在，而以虚伪意思表示或行为使被保险人相信保险合同有效，而被保险人确实不知道保单有瑕疵，基于善意为某种行为，以至于损害自己利益的，在诉讼中，保险人被禁止以违背条件为由进行抗辩。禁止抗辩较典型的情形为：保险人交付保单时，明知保险合同有违背条件、无效、失效或其他可解除的原因，而仍交付保险单，并收取保险费的。（李永泉著《保险法》，法律出版社出版，2003年8月第2版，第73页至第74页） 

　　尽管我国保险法上没有类似概念，但我国新保险法有关条款中也能间接体现类似的精神，或通过类比反推得出同样的结论。新保险法第16条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”司法实践中，未如实告知的情况，自然是对被保险人不利甚至影响合同签订的情况。如果投保人主动如实告知了对被保险人不利的情况，与未如实告知相比，一个是主观上是善意的，而另一上主观上则是恶意或中性的。从逻辑学角度反推，在主观上恶意或中性的情况下，保险公司不得解除合同并应承担, 理赔责任，那么，在主观上善意的情况下，保险公司更加不得解除合同，并应承担给付保险金责任。否定这样的逻辑推理，必然与保险法规定的公平原则相背离。同时，这样的推理结论与英美保险法上的禁止抗辩原则也是吻合的，应当予以肯定。 

　　从本案情况看，投保人向保险公司代理人告知被保险人在建筑工地做木工后，保险代理人对被保险人工作的危险程度已非常明确，其本应拒绝投保，但其仍然接受保费交付保单，这一行为说明其不再将被保险人视为禁保对象。也就是说，具体到本案被保险人这一特定对象，保险代理人放弃了木材加工业人员的禁保限制，作了弃权处理。事故发生后，其再主张免责，不应支持。 

　　本案的发生告诉人们，保险公司加强内部管理，避免麻目扩张显得十分重要。现在一些保险公司为扩大业务区域，不加区别地将一些职业道德和业务素养不高的人吸收为保险代理人或代销人。这些为了自己的奖金、雇金或折扣，不顾公司规定的承保范围，仅凭侥幸心理就认为危险能够避免，擅自扩大承保对象范围，到头来蒙受损失的自然是保险公司。但愿有类似情况的保险公司能从本案汲取教训。 

　　[法律链条]《中华人民共和国保险法》 

　　第十一条 订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 

　　第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 

　　第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照的约定的时间开始承担保险责任。 

　　第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。