争鸣探讨

　　邱伟

　　人身意外伤害保险的费率主要是与被保险人所从事的职业、工种有关。投保人身意外伤害保险时，投保人应当将被保险人的职业类别如实告知保险人，以便保险人决定是否同意承保或者改变保险费率。当被保险人职业或者工种发生变更时，投保人或被保险人需及时以书面形式通知保险人。

　　案情介绍

　　2010年10月26日，投保人赣州某民用爆破有限公司第一分公司以其18名普通工种员工为被保险人与某保险公司订立了A型团体意外伤害保险合同和意外费用补偿团体医疗保险合同，每一被保险人的保险金额分别为300000元和20000元，保险期间为2010年10月20日至2011年10月19日，保险费合计为10800元。2011年3月，彭某某到赣州某民用爆破有限公司第一分公司从事爆破工作，该公司于2011年4月29日向保险公司提交申请，要求将彭某某变更为前述保险合同的被保险人，并获保险公司同意。

　　2011年7月30日，被保险人彭某某在工地从事爆破钻孔作业时，因作业面上方多块石头突然崩裂下来，致其头部及全身多处被轧伤，经赣南医学院附属第一医院抢救无效，于2011年7月31日死亡，产生医疗费用为10037.26元。

　　针对被保险人法定继承人的索赔请求，保险公司调查认为，投保人在申请变更被保险人时未履行如实告知义务，被保险人彭某某是该公司从事风险相对较高工种的爆破员,但在申请变更被保险人时却告知其从事普通工种，并按照普通工种人员的标准交纳了保险费。A型团体意外伤害保险条款第十七条“职业或工种变更”约定：“被保险人变更其职业或工种时，投保人或该被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按其差额增收最后一期已交付保险费的未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司并交付增收的保险费而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。”因此，保险公司有权按照其原交保险费与应交保险费的比例给付被保险人身故保险金。

　　双方无法达成一致意见，被保险人法定继承人遂诉至法院，请求判令保险公司支付被保险人彭某某死亡保险金300000元和医疗保险金10037.26元。

　　另查明，2010年10月26日，赣州某民用爆破有限公司第一分公司以其8名爆破员为被保险人与该保险公司订立了A型团体意外伤害保险合同和意外费用补偿团体医疗保险合同，每一被保险人的保险金额分别为300000元和20000元，保险期间为一年，保险费合计为19262.72元。

　　法院审理

　　一审法院审理认为，双方订立的保险合同依法成立有效。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但本案中，被告保险公司未提交证据证明其在核保时对投保人进行了询问，因此本案中不存在投保人“未如实告知”的情形。另据查明，投保人赣州某民用爆破有限公司第一分公司曾在被告保险公司为从事爆破员工作的员工按照较高费率投保同一险种，可见被告保险公司与投保人就投保的该批次被保险人的身份、工种有过知会和协商。因此，被告的抗辩理由不成立，遂判决被告保险公司向原告支付被保险人彭某某死亡保险金300000元和医疗保险金10037.26元。

　　保险公司不服一审判决，提起上诉。理由是:投保人明知彭某某是爆破工，而爆破工投保保险费远高于普通工种，为少缴保险费，在申请变更被保险人时故意不如实告知新被保险人的实际工种。依据A型团体意外伤害保险条款第十七条的约定，被保险人作为爆破工却以普通工种的身份投保，由此少交保险费所产生的法律后果必然是保险公司可按其原交保险费与应交保险费的比例给付被保险人身故保险金。

　　二审法院审理认为，投保人赣州某民用爆破有限公司第一分公司分别为其普通工种员工和爆破员投保了同一保险。投保人于2011年4月29日申请变更被保险人时，保险公司进行了保险合同的变更，故变更后的保险合同成立。保险公司应当承担理赔义务。遂判决驳回上诉，维持原判。

　　案例评析

　　本案的争议焦点是投保人赣州某民用爆破有限公司第一分公司是否履行了如实告知义务？被保险人彭某某作为爆破工而以普通工种投保，保险公司是否可按其原交保险费与应交保险费的比例给付保险金。

　　一、投保人未履行如实告知义务

　　人身意外伤害保险的费率厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别、健康状况等因素，而主要是与被保险人所从事的职业、工种有关。因为被保险人遭受人身意外伤害的概率并不因被保险的年龄、性别、健康状况等因素不同而有较大的差异，在其他条件相同的情况下，被保险人所从事的职业、工种的危险程度越高，发生人身意外伤害事故的概率亦高，从而也就决定了保险公司承保此类被保险人所收取的保险费越多。因此，投保人身意外伤害保险时，投保人应当如实将被保险人的职业类别告知保险人，以便保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

　　本案中，投保人赣州某民用爆破有限公司第一分公司明知彭某某是爆破工，而爆破工所面临的人身意外伤害危险程度明显高于普通工种，其投保同一险种的保险费远高于普通工种。这一点可从投保人分别为爆破工和一般员工投保同一险种且每一被保险人保险金额相同但保险费却明显不同这一情况得知。但投保人在申请变更被保险人时，选用其已投保的“行业类别”为“一般职业”的保险合同提出变更申请，选择保险费率较低的职业类别为彭某某投保，与彭某某实际从事的工种不相符，违反了最大诚信原则。这一点可从变更手续得到佐证，即投保人申请变更被保险人时，填报了《被保险人变更申请清单（普通类）》单证，其中一栏即需填写被保险人职业代码，投保人将被保险人彭某某的职业代码填写为“普通职业”而非真实的“矿业采矿业”。

　　一审法院以保险公司未在核保时对投保人进行询问，从而认定本案中不存在投保人“未如实告知”的情形，明显有失偏颇。而一审判决以投保人曾为其从事爆破员工作的员工投保A型团体意外伤害保险合同和意外费用补偿团体医疗保险的事实，推断出保险公司认可被保险人彭某某作为爆破工可以以普通工种进行投保的结论，亦有悖于逻辑推理。

　　二、保险人可按比例给付保险金

　　保险实践中，由于被保险人职业或者工种变更会对人身意外伤害保险的赔付带来较大影响，保险公司在保险条款中一般会约定，当被保险人职业或者工种发生变更时，投保人或被保险人需及时以书面形式通知保险人。如依照保险公司职业分类，被保险人危险程度增加时，保险公司将按其差额增收未满期保险费。

　　如果被保险人所变更的职业或工种，依照保险公司职业分类，被保险人危险程度增加时，投保人或被保险人未依前项约定通知保险公司并交付增收的保险费而发生保险事故的，保险公司将按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。

　　本案中，被保险人作为爆破工却以普通工种的身份投保，投保人未如实告知义务，亦未履行职业或者工种变更的通知义务，依据A型团体意外伤害保险条款第十七条的约定，保险公司可按其原交保险费与应交保险费的比例给付被保险人彭某某身故保险金。