病逝后死者妻子索赔被拒 起诉并一审胜诉 法院：保险公司已收取保费 故拒赔缺乏法律依据

在明确告知丈夫已经患晚期肝癌住院的情况下，信诚人寿保险公司竟然仍然同意李女士为丈夫承保终身寿险。

后李女士丈夫病逝，但保险公司却以其未履行告知义务为由拒绝赔偿。

日前，朝阳法院一审判决保险公司应履行赔付义务，赔偿给李女士保险金11万元。

案情

承保寿险后发病 死后索赔被拒

李女士与吴先生于2010年1月22日登记结婚。

2010年11月2日，这对新婚夫妇投保了信诚人寿保险公司的“创未来”丰盈终身寿险（分红型）以及附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、信诚附加长期疾病保险B款等险种。

投保书载明：投保人为李女士，被保险人为吴先生，受益人为李女士。

在健康告知栏内，这对夫妇对肝炎病毒携带者、肝功能异常、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、兄弟姐妹是否有心脏病、肝炎（或是肝炎带菌者）的询问事项回答均为“否”。

投保人与被保险人声明事项栏内载明：“本人确认本投保书、与投保书有关的各份问卷及文件、对体检医生的各项声明与陈述确实无误。若不属实，贵公司有权依法解除保险合同，不承担保险责任。”

保险单载明：合同生效日期为2010年11月8日。其中主险丰盈终身寿险的保险金额为6万元，保险费为2486.40元；附加定期寿险的保险金为5万元，保险费为210元。

2010年11月22日，吴先生因病到医院治疗，被诊断为肝癌晚期。

住院病历载明：患者缘于3年多前无明显诱因出现尿黄，未做特殊处理；家族史中注明家中兄弟姐妹均有乙型肝炎病史。

一年后到了续保期。2011年11月16日，李女士交纳了第二期保险费3720.9元。

2011年12月28日，吴先生病逝。2012年1月13日，李女士向信诚人寿公司申请理赔，被拒后诉至朝阳法院，要求支付保险金11万元及利息。

原告庭上称 承保时已讲实情

法庭上，信诚人寿保险公司辩称：被保险人在投保前就存在健康告知中的“肝炎病毒携带者”、“肝功能异常”、“肿瘤”、“兄弟姐妹有肝炎”等四种情形，但投保人和被保险人没有如实告知。

保险公司认为，上述情况足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。且投保人是故意不如实告知，因此该公司有权拒绝赔付。

同时法院确认，2006年8月9日，吴先生因阑尾炎住院治疗。其间，医院出具免疫检验报告单，其中乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗体（HBcAb）呈阳性。

诉讼中，李女士称2010年11月22日丈夫确诊患癌后，即与保险公司业务员古某联系。

古某作为证人出庭陈述，李女士反映的情况也得到部分证实。古某还称，了解到情况后，他也立即向其部门经理及主管进行了汇报。

对此信诚人寿保险公司表示，古某与公司之间是代理关系，其没有权利处理事故；公司是通过2012年1月18日的理赔调查报告才得知投保人未如实告知的事实。

明知患癌却仍承保 险企败诉

经过审理朝阳法院认为：根据保险法第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。”

根据2006年吴先生因阑尾炎住院期间的免疫检验报告单以及2010年11月22日的住院病历和之后的出院病历，均证明吴先生身体存在特殊状况但未告知保险公司。

但是，李女士在丈夫确诊患肝癌后向保险业务员进行了告知，保险公司在知晓其患肝癌后，应当有合理怀疑并及时进行调查是否存在带病投保情况。

保险公司没有及时核实，并收取了保费，应视为保险公司在合同履行中知晓投保人未如实告知，仍同意继续履行合同，故信诚人寿公司的拒赔缺乏法律依据。

最终，朝阳法院判决保险公司应赔付李女士保险金11万元。判决后，保险公司提出上诉。

延伸

人寿理赔纠纷 往往因流程管理不严

就本案反映出的问题，记者采访了从事保险工作十多年、目前在某保险公司人寿险部门担任负责人的李宁（化名）。

李宁表示，我国的人寿保险业恢复于二十世纪80年代初，之后逐步发展，目前人寿险在整个保险行业中占到较大比例，且收入每年都在增长。

“由于政策的大力支持、经济快速增长带来的消费升级、2006-2015年这个‘人口红利期’以及人们保险意识的提高，目前人寿险在高速前进。但比起发达国家，我国的保险市场开发度低，在经营和管理上还有很多问题。”他说。

李宁表示，目前最突出的问题，就是很多业务员为了完成任务、拿到提成，根本不履行审查义务，草草地为被保险人办理保险。

他认为，如今各家保险公司出现的人寿保险理赔纠纷，往往因业务员不遵守承保流程所致。

“这与业务员的职业道德有关，也反映出保险公司业务流程管理不严。但很多时候，保险公司在理赔时仍然很强势，拒绝承认业务员身上的问题，最终是投保人倒霉。”李宁说。

保险公司法务人员 披露三大拒赔点

在某保险公司法务部任职、专门负责保险理赔案件的张华（化名）向记者揭露了业内内幕。

他介绍，未履行如实告知义务、公司规定的免责条款、事故与投保险种不对应，是拒赔人寿保险的三大理由，并对消费者作出提示。

拒赔理由一：未履行如实告知义务

“以未如实履行告知义务为由拒赔，在我接触到的理赔诉讼中占到50%。”张华告诉记者，通常，消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上有“健康告知”栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。

“在实践中，我们查到很多业务员为了尽快让‘买卖’做成，只让投保人在保险合同中签名，其他内容均替被保险人填写。”

他说，这样做的后果，是投保人理赔时，很容易被保险公司以“健康告知”栏中没有事先告知有相关疾病为由拒绝赔偿。

专业提醒

“最好不要让保险业务员代签字。投保人应该在签订保险合同时，看清楚需要签字的内容再落笔。”张华提醒说。

另外他提醒投保人，不要担心自己如实填写会对投保有影响。“即便本身已经患有一些疾病，或是曾经患过一些疾病，也不一定带来拒绝承保的结果，反而是将来理赔的保障。”他说。

拒赔理由二：公司规定了免责条款

“以设定过责任免除条款为由拒赔，这大概占拒赔情况的40%。” 张华说。

他说，在保险合同中，通常会有“以下情况属于责任免除”或“以下情况为除外责任”的文字。如果保险事故被列在其中，出现保险事故后会被拒赔。

他说，对于免责条款，有关部门要求保险公司在保险合同中用明显记号标明，比如加大的黑体字等。同时，要求业务员履行说明义务。

在实践中，业务员往往不履行这项义务，生怕投保人看完这些不再交钱签合同。而出现保险事故后，投保人往往在被拒赔后才知道还有相应的免责事项。

专业提醒

因此张华建议，市民投保时应仔细阅读保险合同，尤其要注意免责事由包括哪些内容，不要草率签下上述字句。

张华介绍说，目前，法院在处理类似纠纷时，越来越倾向于投保人一方。

“实际判例中，法院往往要求保险公司举证证明自己尽到了说明义务。但业务员往往难以就此举证，于是保险公司如今败诉几率大增。”张华说。

拒赔理由三：事故与投保险种不对应

“还有一种经常发生的拒赔，是保险事故与投保险种不对应造成的。这种拒赔常出现在认知力较差的中老年人身上”。张华说。

其中，他认为有些争议问题值得关注。比如猝死，在医学上就是疾病导致的死亡，而很多人却认为猝死也应该包含意外事故，这就导致在索赔时会出现争议。

“理赔人员一般都是医科出身，按照教科书的观点，如坠楼、落水等意外事件显然不是医学意义上的猝死。”张华说。

专业提醒

他建议，投保前，投保人一定要先了解清楚这份保险到底有什么用，都有哪些情况属于保障范围内。

他提醒说，如果自己看不明白保险条款，可以请业务员或家人提供帮助。

 (文/记者 毛占宇)