南通网讯(通讯员邓建华 记者吴银华)购买了重大疾病保险,患肝癌后向保险公司提请索赔却遭拒。日前,通州区人民法院审结了这起健康保险合同纠纷案,判决被告应给付原告保险金10000元。
法院审理查明,2003年6月21日,原告马某投保了被告通州区某保险公司的重大疾病保险。保险条款约定,被保险人于合同生效之日起1年后初次发生合同约定的重大疾病,保险公司赔付保险金10000元。
今年1月,原告所患肝癌复发,遂向被告提出索赔。被告认为,原告1997年就患有肝癌并进行过手术,不是保险条款中所约定初次发生重大疾病,不属于保险责任的范围。原告则认为,保险条款约定重大疾病“初次发生”是指该疾病在保险期间内初次发生,原告在投保前是否已经患病不影响保险责任的成立。法院另查明,原、被告签订保险合同时,被告公司保险代理人对原告患有肝癌是明知的。
法院认为,被告明知原告有重大疾病史,仍然与原告订立保险合同,该保险合同合法有效。另外,原、被告之间订立的保险合同属于由被告预先拟定的格式合同,对保险合同责任条款的理解确实存在歧义,根据保险法的相关规定,采用保险公司提供的格式条款订立的保险合同,对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人的解释。原告的理解是该保险条款的一种含义,所患疾病属于保险责任的范围,被告应当向原告支付保险金。法院遂依法作出上述判决。