一、案情介绍 

原告：宋某某，女，1971年5月1日生，汉族，个体，现住保定市北市区薛刘营东街123号。

委托代理人：许某，女，1983年11月1日生，汉族，无业，现住保定市清苑县北大冉村。

被告：某保险有限公司河北分公司保定营销服务部，住所地保定市朝阳北大街899号华康大厦A座9层，负责人张永江，该部总经理。

委托代理人：杨某，男，1979年7月20日生，汉族，该部员工，现住该部宿舍。

原告诉称 2008年2月20日和2010年7月26日原告与被告签订了两份保险合同，投保险种为吉祥如意两全保险B款，附加吉祥如意提前给付重疾保险B款，投保人为宋某某，被保险人为朱某。2012年4月16日被保险人朱某因“系统性红斑狼疮狼疮性肾炎”住院治疗，出院后向被告申请重大疾病理赔，2012年7月7日遭拒。原告遂向本院起诉，要求被告支付保险赔偿金29万元，并承担本案诉讼费用。

被告辩称，原告所诉保险合同及重大疾病事实存在，但所患疾病未达到保险合同规定的理赔标准，故不予理赔。

二、法院查明和认定的事实

2008年2月20日原告宋某某和被告签订了《某保险合同》，该合同保单载明合同编号B2000003519，投保人宋某某，被保险人朱某，保险项目NCB--吉祥如意两全保险B、HSA--中美人寿住院费用医疗保险，保险金额30万元，缴费期限20年，保险期限至85岁，保险费每年1526元，并于即日生效。2010年7月26日，原告宋某某与被告又签订了《某保险合同》，保单载明合同编号B20000065706，投保人宋某某，被保险人朱某，保险项目NCB--吉祥如意两全保险B、CDR--附加吉祥如意提前给付重疾保险B，保险金额10万，保险期限20年，保险期间至85岁，年保险费1193元，合同即日生效。合同生效后原告宋某某按合同规定的期限按时缴纳保险费。2012年4月16日被保险人朱某经检查发现患有“系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎”，遂住院治疗，并及时通知了保险公司，理赔员也到医院探望。经医院治疗病情稳定后，原告向被告提出重大疾病理赔申请。2012年7月7日被告以未达到理赔标准为由拒绝向原告支付保险金。

法院经审理认为，原告宋某某与被告某保险有限公司河北分公司保定营销服务部签订的两份人身保险合同，其内容合法，并不违反国家强制性法律规定，保险公司依法成立合法有效。作为投保人的原告按合同规定履行了自己的缴纳义务，如实告知义务，当发生保险事故时，原告又及时通知了保险公司，且保险公司已派人核保，其发生的重大疾病又属于保险的疾病范畴，保险公司以未达到理赔标准而拒赔，没有法律依据和事实依据，据此保险公司应承担保险责任，经本院主持调解此案，保险公司以支付29万元理赔款而结案。

三、此案的评析

本案是一个典型的人身保险合同，随着社会的发展，人们的保险意识也提高了，特别是父母为未成年子女投保的人身保险合同大量出现，保险纠纷也呈现上升的趋势。出现上保险容易，而理赔难的局面。人身保险合同是以人的寿命和身体作为保险标的的保险合同，是以被保险人的生、死、病、残作为保险标的，以被保险人因意外事故、灾难、残病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力或年老退休或保险期限届满生存时，保险人按照保险约定向被保险人或受益人给付保险金或年金的合同。原告和被告签订的两份人身保险合同，如果被保险人不出现保险合同所列的重大疾病，到期后即可享受保险金。一般的家长也将此保险作为一种理财投资的方式。

此两份人身保险合同既有储蓄的功能，又有保险的功能，是以重大疾病为保险标的。此类合同的特点：保险标的具有自然属性和不可评估性、定额给付性、储蓄性，保险费以自愿支付为原则。原告宋某某为其女儿朱某投入的重大疾病和吉祥如意两全保险，原告履行了如实的告知义务，且按合同约定按时缴纳了保险费，可以说履行了自己的义务。作为被告的保险公司理应履行保险责任，不得以任何理由来拒绝履行自己的理赔义务。当然，保险公司有审核的权利，但审核理赔时应严格按规定操作。当出现理赔事故时，应当及时理赔，否则就是违约。就本案原告出现了保险事项，且已将资料递交保险公司，保险公司再以达不到理赔标准为由，实难成立。依据《保险法》第二十三条：“保险人收到被告保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，被保险人应当按照约定履行赔偿或给付保险金义务。

保险人未及时履行前款义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”

因此，作为保险公司的被告应支付保险金。经过耐心细致的工作，双方终于达成了赔偿协议，收到了良好的法律效果和社会效果。

本案给我们的启示是家长为子女投人身保险合同，当出现保险事故时及时向保险公司通报，保存好有关保险凭证、住院凭证、单据等，申请理赔，如果保险公司出现拒赔，则可通过诉讼保证其诉权的实现。

（作者：马长江  作者单位：河北省保定市新市区人民法院）