编者按：2009年广州市民莫先生通过代理人林海陆向国泰人寿投保，购买了一份“美意人生两全保险”，并于当年10月28日生效。2010年10月莫患病(乳腺恶性肿瘤)住院，随后申请保险赔偿金。不料，保险公司以其带病投保为由解除合同，拒绝赔偿。由此，双方打起了一场诉讼官司……昨日，《投资快报》记者采访了广东广信君达律师事务所全朝晖律师，对这一起具有一定代表性的保险理赔案例进行了专业解读。

　　案件概述：

　　2009年10月28日，莫赛明通过其在国泰人寿保险有限责任公司广东分公司(以下简称：“国泰人寿”)任职业务员的儿子林海陆，与国泰人寿签订了编号为G11000008417的《保险合同》，险种名称为国泰美意人生两全保险；投保人和被保险人均为莫赛明。主险为国泰美意人生两全保险、附加险包括：国泰附加康乐住院费用补偿医疗保险B，保险期间1年；国泰附加美意人生重大疾病保险，保险期间20年，保险金额共计210,000元。

　　以上主险及附加险条款第5.1条都约定：申请人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被申请人决定是否同意承保或者提高保险费率的，被申请人有权解除本合同(附加合同)；申请人故意不履行如实告知义务的，被申请人对本合同(附加合同)解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。5.3 被申请人解除权的限制约定，发生下列情形之一的，被申请人不得依照第5.1条、第5.2条解除本附加合同：(三)订立本合同(附加合同)时，被申请人已经知道申请人有未如实告知情况，或已知道申请人的年龄或性别不真实的。

　　上述保险合同于2009年10月28日生效，2010年9月25日，莫赛明因病到医院就诊，后住院治疗，被诊断为有乳腺恶性肿瘤。其后，2010年10月18日至2010年10月23日，申请人再次住院接受治疗。

　　2010年11月17日，国泰人寿向莫赛明发出《解除合同通知书》，以莫赛明在投保前，曾因高血压等疾病与医院治疗，故意不履行如实告知义务，已影响其危险估计为由，解除第G11000008417号合同；国泰人寿对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。

　　为此，莫赛明向广州仲裁文员会申请仲裁，请求裁决由国泰人寿向其赔付重大疾病保险金10万元；住院费用补助医疗保险金1万元；律师费1万元，以及承担该案仲裁费用。

　　庭审时，莫赛明确认其与国泰人寿签订保险合同前患有高血压；曾因患子宫肌瘤于1994年接受过手术并治愈。国泰人寿亦提交了2007年1月的《国泰人寿健康险审查标准》及2008年4月的《国泰人寿一般险审查标准》，并提交了莫赛明分别于2010年9月14日、2010年9月21日的医院诊断病历，载明莫赛明患高血压2年。仲裁庭亦查明，在莫赛明签名的《人身保险投保书》中包含高血压在内的“是否曾治疗或被告知患有下列病症”一栏“过去是否曾患子宫肌瘤……等疾病”一栏中均填写否。莫赛明之子林海陆出具《说明》称在于莫赛明签订合同时，莫赛明没有看合同条款仅在投保人栏签名，合同的其余内容均由林海陆填写；在签订合同时，林海陆对申请人有高血压等病史及其他身体状况是知悉的。

　　律师点评：

　　《投资快报》记者：莫赛明确实存在未如实告知高血压及子宫肌瘤病史的情形，根据本案事实认定该情形不足以构成《保险法》第16条规定的国泰人寿作为承保人有权解除合同的事由是否妥当？

　　全朝晖律师：无论投保人隐瞒的事实与保险事故发生的原因是否具有近因关系，其未履行如实告知义务已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

　　由于在我国保险法实行是主动说明询问方式 ，而非保险业发达国家或地区的提示性说明方式，作为原则对应，《保险法》第5条实行的并非保险业发达国家或地区的完全意义上“最大诚信”原则，而是倾向于“双务公平”的诚实信用原则 ,为此，投保人更加要履行如实告知义务，从而有效落实《保险法》第5条所述的双务公平的诚实信用原则。

　　本案的投保人连同其代理人已构成故意不履行如实告知义务，相反，保险人根据《保险法》第12条提供了投保书，该投保书要求如实告知义务的内容早已在投保书中订明，所有填写内容都是保险人十分关注的内容，故投保书中内容对保险人决定是否承保是有重大影响的。投保人没有将高血压及子宫肌瘤的病史如实告知，也会影响保险人决定是否启动体检程序等过滤欺诈投保的辅助手段。另一方面，投保人作为具有一定年纪的成年人，具备一般正常人的智力水平，应对子宫肌瘤等疾病对健康影响的严重程度有所认识，其不如实告知，对重大疾病保险这种具有很强射幸性、纯风险保障的保险产品而言也是不妥当的。此外，尽管《保险法》第127条规定了有关保险代理人根据保险人的授权为办理保险业务的行为，应由保险人负责的规定，然而在本案当中的保险代理人林海陆实际上与投保人莫赛明属于同一受益人界别，且在其不履行如实告知义务的情况下，上述条款并不能为本案所适用。

　　有鉴于此，即使保险事故的发生原因与合同订立时投保人隐瞒的事实表面上没有直接因果关系，但依据《保险法》第17条第2款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及前述对《保险法》第16、17、127条，并参考第43条第2款的分析，投保人莫赛明(即本案申请人)未履行如实告知义务已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

　　《投资快报》记者：国泰人寿业务员与莫赛明为母子关系，其出具的《声明》能否采信？如可采信，能否据此认定国泰人寿已经知道莫赛明有未如实告知情况仍同意承保？

　　全朝晖律师：由本案申请人的儿子林海陆所出具的《说明》理由是不应采信的，据此，其从保险人或者投保人、受益人的立场分别进行推论，从而得出保险人必须理赔的逻辑论证过程也是不能成立的。

　　尽管在保险业务实践中大量存在保险公司业务人员向自己的亲朋好友、单位同事、上下级，甚至近亲属推销保险，并获得保险人确认和理赔的情况，但这些合同成立并获得理赔的条件都须以不得违反《保险法》的诚实信用、可保利益、严防逆选择等道德风险的基本原则为前提条件。

　　《投资快报》记者：国泰人寿能否以未向投保人披露的内部审查标准，作为足以影响其是否承担或提供保险费率的依据？

　　全朝晖律师：保险公司的内部审核准则并非《保险法》第18条所规定的强制要求保险人明确说明的保险合同事项内容，因此即使投保人不知悉相关内容，仍不妨碍其作为保险人审核判断核赔的依据之一。

　　关于该内部审核准则作为证据使用的问题，尽管按仲裁庭目前的意见，认为该内部审核准则不足以成为支持被申请人(即保险人)答辩理由成立的直接证据，但鉴于投保人未在《投保书》上如实告知，且投保人患有高血压、曾患有子宫肌瘤等重大事实已作为被申请人的证据向仲裁庭提交，为此，即使该内部审核准则的证据证明力存在瑕疵也不影响被申请人答辩观点的成立。

投资快报　黄敏 古文智