冯某是一重型自卸货车的车主，冯某为该货车在阳江某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险及不计免赔附加保险，第三者责任保险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。

2013年4月11日，冯某聘请的司机谭某驾驶该重型自卸货车行至s277线平冈路段时，与驾驶自行车横过公路的林某发生碰撞，造成林某受伤，两车损坏的交通事故。林某被送往医院治疗，后抢救无效死亡。经交警部门调解，冯某、谭某赔偿了林某家属医疗费、殡葬费、死亡赔偿金等共165785.68元。后冯某向阳江某保险公司索赔，保险公司提出抗辩，认为根据保险条款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的要求核定医疗费用的赔偿款，即符合社保标准的医药费才予以理赔，超出社保标准范围的不予赔偿。保险公司认为，林某在医疗过程中使用的医疗费有1937.49元属于“不合理”的费用，要求扣除。因无法达成赔偿方案，冯某遂向江城区人民法院提起诉讼。

江城区人民法院经审理认为，阳江某保险公司认为林某在医疗过程中使用的医疗费有1937.49元属于“不合理”的费用，要求扣除，但只提供该保险公司自己制作的审核清单，没有提供相关证据证明，故该保险公司主张扣除医疗费用1937.49元，江城区人民法院不予采纳。

该保险公司不服一审判决，向市中级人民法院提起上诉。

市中级人民法院经审理认为，阳江某保险公司上诉主张本案医疗药费中存在自身疾病用药1937.49元，要求予以扣除，对此，该保险公司应提供证据证明其主张。该保险公司提供的《车险医疗费审核清单》，未能充分证明涉案医疗费中存在哪些具体的自身疾病用药以及应予剔除的依据，其未能在举证期限内提供证据证明其所主张剔除的药品或费用不是治疗必需的药品及费用，其应承担举证不能的不利后果，故对于该保险公司关于本案医疗费中存在自身疾病用药1937.49元并要求剔除的主张不予支持。

【评析】

首先，在用药问题的选择上，一般来说，伤者作为普通人不具有药品方面的专业知识，无法判断哪些药品属于医保用药，哪些属于非医保用药。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，伤者基本上只能是遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不具有期待可能性，也不符合常理。

其次，不应该机械地认为非医保用药或费用都属于可以扣减的范围。用药或费用应该根据伤者的实际情况来判断，如果是治疗所必须的用药或费用，即使是超出医保范围的，保险公司也不得主张扣减。而根据民事诉讼谁主张谁举证的原则，保险公司主张扣减非医保用药或费用，其必须举证证明该用药或费用不是治疗所必须的，否则对于保险公司的主张不应该支持。

再者，国家基本医疗保险是一项福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品的支出，从而限定了药品使用范围。而商业保险中保险公司收取的保费远远高于国家基本医疗保险。保险公司关于医保外用药不予理赔的主张，明显降低了其风险，减轻了其义务，限制了投保人的权利，有违诚信原则。

梁宗军叶宝宁