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（二十一）游客不明原因坠楼身亡，保险公司拒绝赔偿败诉
（二十二）免责条款不合法，保险公司应埋单
（二十三）醉驾肇事后逃逸引发交强险纠纷，法院判决免除保险公司赔偿责任
（二十四）无证驾驶致伤人，保险公司也要赔
（二十五）保险合同起纷争，近因原则来断案
（二十六）农合医保已报销 商业保险照赔偿
（二十七）超出医保范围用药起纠纷，交通事故伤者起诉保险公司获支持
（二十八）母亲精神异常服毒身亡，子女获得巨额保险赔偿
（二十九）非医保用药，伤者自费还是保险买单，佛山南海法院判定车险免责条款无效
（三十）拒绝理赔套牌车事故的保险，保险公司因未明确告知免责条款败诉


（二十一）游客不明原因坠楼身亡，保险公司拒绝赔偿败诉
2008年4月28日，浙江游客李某夫妇等七人与旅行社签订一份北京、天津七日游合同。同年5月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险25万元、附加险旅游安全意外医疗险5万元。
5月20日，李某夫妻跟随旅行团到京被安排入住丰台区一商务酒店4层。当日凌晨5点左右，李某家人发现李某从酒店4层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。公安部门调查认为，李某系高坠致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。
保险公司认为，李某亲属未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任。
法院认为，保险合同条款约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，北京市第一中级人 民法院终审判令保险公司赔偿投保人李某的亲属25万元。（2009.10.27）

（二十二）免责条款不合法，保险公司应埋单
原告王某于2001年10月20日起在被告某保险公司投保了康宁终身险，并投了附加意外伤害医疗保险，保险金额为5000元，保险期限一年。后王某每年缴费续保，最后一次交费时间为2008年10月20日。2008年5月18日，原告乘车发生交通事故受伤住院，花去医药费14607.47元。据认定，驾驶员张某负事故全部责任，原告王某不承担事故责任。事故车辆所投保的保险公司向原告赔付医药费1万元。后原告向被告申请理赔，遭被告拒绝。被告辩称，根据保险合同“免责条款”约定，原告在事故中无责任，因此被告不应承担赔偿责任，法院认为，保险合同“免责条款”约定与《保险法》第六十八条相抵触无效，法律明 确规定被保险人对保险赔偿和第三者侵权赔偿可以兼得，只要发生了约定的事实，保险人就应当给予赔偿，保险人不能因第三人侵权而免除自己的责任，同时认为 20%免赔率条款成立，符合惯例。据此，安徽省全椒县人民法院判决被告某保险公司全椒支公司给付原告王某保险金4000元。（2009.10.19）

（二十三）醉驾肇事后逃逸引发交强险纠纷，法院判决免除保险公司赔偿责任
2008年6月1日，原告任霞结婚，其姐夫黄某参加完婚礼后负责驾驶原告所有的小型越野汽车帮助送客人回家。当日21时35分，黄某因酒后驾驶导致车辆失 控与前方同向行驶由何某驾驶的二轮摩托车发生剧烈碰撞。事故导致摩托车上3人受伤及车辆损坏的后果。后黄某驾车逃离现场。次日，受伤的何某之妻及小孩经抢 救无效死亡。
交警大队出具《交通事故认定书》，认定黄某属醉后驾驶且肇事逃逸，应负事故全部责任。后原告赔付了受害方各项损失74万余元。而黄某则因交通肇事罪被判处有期徒刑二年零六个月，缓刑四年。
事后，原告任霞多次向其交强险投保公司理赔未果，遂向法院起诉，请求判令保险公司按交强险的标准向其支付赔偿款12.2万元。
庭审中，原告诉称，交强险具有强制性和法定性特点，其中法定性是指保险公司的保险责任范围与责任免除范围均是由法律法规作出明确统一的规定。交强险条款对保险公司的责任免除范围作了明确约定，但不包含本案所涉及的“肇事逃逸”情形。
被告辩称，据交通事故认定书的内容，黄某属于酒后驾驶和肇事逃逸的情形，该行为社会危害性很大，不应属于理赔范围。
法院终审认为，虽然交强险保险条款和《机动车交通事故责任强制保险条例》均未把“肇事逃逸”列入保险公司免赔条款，但机动车驾驶人在发生交通事故后应尽的法定义务及其逃逸后应对事故的后果承担的全部责任，道路交通安全法等法律和行政法规都是有强制性规定的。
肇事逃逸行为是一种违反社会公共道德、损害公共秩序的严重违法行为，如果双方在保险合同中约定将其纳入保险人理赔的范围或者人民法院支持了对这种行为的赔付，不仅与我国合同法第五十二条“违反法律、行政法规的强制性规定”合同无效的规定不符，也是变相助长了这种行为的存在，会严重危害道路交通安全和人民群众生命和财产安全，于法不符，于理相悖，对我国社会公序良俗的倡导和发扬起着消极的影响。故投保人仅以双方的保险合同及有关条款未将“肇事逃逸”作为保险 人的免责事由就主张保险公司应承担理赔之责是不能得到法院支持的。但对于受害人而言，保险公司的法定垫付义务是不能免除的。
综上，广东省中山市中级人民法院终审判决驳回原告要求被告保险公司承担机动车交通事故强制保险责任的诉讼要求。（2009.9.23）

（二十四）无证驾驶致伤人，保险公司也要赔
2008年9月28日，原告朱某驾驶无号牌二轮摩托车与被告许某驾驶的三轮车发生交通事故，致朱某受伤。该起交通事故，朱某负主要责任，许某负次要责任。许某的驾驶证未审验，已失效。朱某受伤后在医院治疗支付医疗费9000余元。许某驾驶的三轮车的车主为陈某，在保险公司为该车投保交强险。被告保险公司认为，许某属于无证驾驶，因此拒绝承担责任。
法院审理后认为，在驾驶人未取得驾驶资格的情况下发生道路交通事故，造成受害人财产损失的，保险公司不承担赔偿责任，但对受害人人身伤亡损失，并未规定保险公司免责。据此，山东省临沭县人民法院判决保险公司赔偿原告各项损失共计3万余元。（2009.9.22）

（二十五）保险合同起纷争，近因原则来断案
2006 年11月,李先生向某财产保险公司投保了一份“国内货物运输定期定额保险”，投保金额3万元，期限为1年。2007年6月李某承运葡萄种子30吨沿京珠高 速公路向北行驶，由于大雾造成连环追尾事故，共计损失29754元。事故发生后，李先生向该财保公司理赔时遭到拒绝，该公司以李某违章装载致使车辆超载因此造成事故为由拒不支付赔偿金，李某起诉至法院。
法院审理后认为：根据保险法的近因原则，本案造成保险事故的原因是驾驶员雾天超速行使及驾驶员未按操作规范安全驾驶，并非由违章装载货物造成的。根据该保险公司合同约定，由于运输工具发生碰撞造成的损失，属于保险责任范围。据此，河南省鹤壁市山城区人民法院判令保险公司赔原告各项损失共计29754 元。（2009.9.15）

（二十六）农合医保已报销 商业保险照赔偿
2002年4月28日，原告杨某与被告某保险公司签订平安鸿盛终身寿险及附加医疗保险合同。今年3月9日，杨某因病住院治疗9天，花去医疗费2777元。 原告向该县新型农村合作医疗保险机构报销1386元，随后要求被告理赔。保险公司认为，原、被告签订的属费用补偿型医疗保险，故对原告已通过新农合医疗报销的1386元不再赔偿，只在原告杨某个人实际支出的1391元中，扣除25元自费项目，向原告赔付1366元。
法院审理认为，被告某保险公司向原告进行理赔时扣除了原告通过新农合医疗保险报销的1386元，与《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》第二条的规定相悖，且保险公司不能举证证明自己对投保人已经明确说明新农合医疗保险报销是其免责事由，故对抗辩理由不予支持。
据此，安徽省黄山市屯溪区人民法院判决被告某保险公司应当给付原告杨某保险金2180元，扣除已经给付的1366元，还应实际给付原告杨某保险金814元。（2009.12.10）

（二十七）超出医保范围用药起纠纷，交通事故伤者起诉保险公司获支持
2009年1月19日，德兴一家客运公司的司机邹某驾驶客车在南昌市高新区麻丘镇行驶时将路人魏某撞伤，构成九级伤残。事后，魏某将客运公司及涉案车辆所投保的保险公司告到法院。
案件审理中，法院通过司法鉴定查明，魏某治疗用药基本合理，但共计2.6万余元的治疗用药未列入基本医疗保险。保险公司为此以涉案交强险、三责险合同均约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额为由，拒绝赔偿魏某上述未列入医保的费用。
法院审理认为，鉴于交强险属强制险，且交强险条例并未规定保险人须按照医保标准核定医疗费用，故法院不支持被告保险公司的拒赔抗辩。三责险属商业险，赔偿责任来自保险人与投保人的合同约定，故被告保险公司在交强险中未足额赔付的非医保费用，可以不在三责险中承担赔偿责任。
为此，江西省南昌高新技术产业开发区人民法院认定在交强险部分驳回了保险公司的抗辩，同时在三责险部分则支持了保险公司的抗辩，最终判决保险公司在交强险范围内赔偿魏某7.2万余元，在三责险范围内赔偿魏某4.6万余元；判决客运公司赔偿魏某6.7万余元。（2009.11.25）

（二十八）母亲精神异常服毒身亡，子女获得巨额保险赔偿
孙某先后于2007年1月30日、3月23日向某保险公司购买终身保险合同、意外综合保险合同各一份。同年8月16日，孙某不慎从梯子上摔下伤到头部而住 院6天，出院10天后因精神出现异常，在厕所误喝农药死亡。2009年初，其子女因向保险公司索赔遭拒而诉至温县人民法院。在审理中，对孙某生前精神状况 进行了司法鉴定，结论为颅脑外伤所致精神障碍。
一审法院审理后认为，孙某的死亡属意外死亡，且保险公司不能证明其对保险合同中“二年内自杀免责”的条款向孙某履行了明确的说明义务，故判决保险公司共赔偿孙某子女各项保险金24万元。最终，河南省焦作市中级人民法院作出终审判决维持一审法院原判。（2010.6.12）

（二十九）非医保用药，伤者自费还是保险买单，佛山南海法院判定车险免责条款无效
2009年4月21日9时30分，被告吴明伟驾驶轿车行经南海大道与海六路交叉路口时，与原告肖志华发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。后交警部门作出《道路交通事故认定书》，认定被告吴明伟承担此事故的全部责任。经法医鉴定，肖志华伤情程度为十级伤残。事故发生后，原告因治疗共用去医疗费、住 院伙食补助费、营养费等合计89545.63元。被告吴明伟先行垫付了医疗费用36702.2元。
肇事车辆在被告保险公司参投了责任强制保险和保险金额为30万元的第三者责任保险（包括不计免赔特约险），事故发生在保险期间内。
庭审中，双方对事故责任认定没有异议，但对原告住院期间使用的非医保用药是否属于保险赔偿范围展开了激烈论辩。
被告吴明伟辩称：原告主张的住院医疗费中包含了相当一部分不符合佛山市社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准的药品，属不合理用药，该部分药品的费用不应由本人赔偿，应由原告自行承担。
被告保险公司也以商业第三者险条款中有约定“非医保用药不予赔付”为由坚持按医保标准赔付医疗费。
佛山市南海区人民法院经审理认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者 的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无 效”的规定，保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。对于交强险，虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生 根据伤者的病情而定，并非伤者及被保险人所能控制，因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。据此，法院判决两被告在交强险和商业险责任规定限额内赔付原告包括非医保用药在内的各项费用共计52843.43元。（2010.6.15）

（三十）拒绝理赔套牌车事故的保险，保险公司因未明确告知免责条款败诉
2007年10月26日，郑某驾驶一辆牌号为粤M31118的货车由梅县雁洋往白渡方向行驶，途中因会车，货车靠左行驶，致使一辆相对方向行驶的摩托车紧 急躲闪。乘坐摩托车的10岁儿童谢某跌落，并被货车左后轮碾压受重伤，经抢救无效死亡。后经交警大队认定，该辆货车为套牌车，在靠右通行时未减速且该货车超载，是导致此事故的主要过错；摩托车驾驶员未取得机动车驾驶证是导致此事故的另一方面过错，依照有关规定，货车司机承担此事故的主要责任，两轮摩托车驾 驶员承担该事故的次要责任。经交警部门调解，郑某一次性补偿给车祸中死亡儿童的监护人11.3万元。随后，郑某向承保的某保险公司申请理赔时，遭到该公司 拒绝。
郑某诉称，这辆货车虽是套牌车，但是在2007年4月12日，他与保险公司签订了机动车交通事故责任强制险合同和机动车商业保险合同，其中约定第三者责任险保险金额为20万元，并在合同中约定了第三者责任险不计免赔特约条款，保险期为一年。
保险公司认为，因为郑某的货车是“套牌车”，没有公安机关交管部门核发的行驶证和号牌，根据双方签订的机动车商业保险合同中的责任免除约定，因为郑某投保的不是“正牌车”，所以保险公司在商业险范围内不承担赔偿责任。又由于交强险没有明确“套牌车”不能买保险，所以保险公司可在交强险范围内赔付郑某的损 失。
针对保险公司的说法，郑某称，自己在购买保险的时候，已经向保险业务员口头说明货车是“套牌车”，业务员也没说“套牌车”不能获得赔偿，而且自己是一车一保，绝不存在“套保”、“骗保”的行为，保险公司在承保之前对车辆进行了勘验，事后也承认肇事车就是承保车辆，何况自己已经是连续第二年在该公司投保了。 所以，无论是交强险还是商业险，保险公司都应该赔。
法院认为，保险法规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”因为 保险公司在法庭上未能提交证据证明其在订立合同时已经特别向郑某明确说明了该免责条款，故该条款对郑某不产生效力，所以保险公司关于郑某用“套牌车”投保 而拒赔的理由不应得到支持，商业险部分也应赔付。
最终，广东省梅州市中级人民法院终审维持梅县法院作出的保险公司支付郑某保险赔偿款10.5万元的一审判决。