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制图/张铭伟
半岛全媒体记者 李珍
市民雍某购买了某人寿保险公司的重疾险,保额是50万元,在他被查出白血病之后,向保险公司提出理赔,对方因其曾经患有其他疾病而拒赔。双方就此闹上法庭,经过法院调解后,雍先生获得了30万元的赔偿。多年来被消费者和业内人士诟病的保险理赔到底有多难呢?半岛记者近日梳理裁判文书网发现,近几年以来全国法院受理的保险合同纠纷案件逐年增加,青岛法院审理的保险纠纷案件中,保险公司败诉的案件占到七成,车险理赔在所有的纠纷中占一半以上。保险理赔难、理赔慢、手续繁等问题多年来一直为民众所诟病,是保险投诉高发的“重灾区”。
■案例
因“以往病史”被拒赔
2012年1月,雍某通过电子营销方式在某人寿保险公司,为自己投保了重大疾病保险,每月缴纳保险费1134元,缴费期限10年,保险期限是30年,基本保险金额50万元。投保过程中,雍某对保险公司《风险询问表》中关于健康情况的询问勾选的选项是“健康”,对“以往病史”的询问勾选的选项是“无”。
2012年12月,雍某被确诊为白血病,随后他通知了保险公司,并向对方提出了索赔申请并提交了证据材料。保险公司以雍某“2008年患多发性硬化,没有履行如实告知义务”为由作出“不予给付该合同项下对应保险金,解除保单项下保险合同并不退还保险费”的理赔决定,书面通知雍某。雍某认为“多发性硬化”与“白血病”是两种疾病,其未告知并未违反如实告知义务。
雍某起诉到法院,一审开庭前,经过青岛市保险纠纷调解中心调解,双方达成协议,某人寿保险公司给付雍某人民币30万元。
雍某的案件非常具有典型意义,据青岛中院金融庭副庭长宿敏介绍,这类有争议的保险理赔案例在实践中居多。根据2009年修订实施的《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出疑问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
在雍某的这起案件当中,法院认为,雍某之前所患的“多发性硬化”属于保险合同所约定的重大疾病范围之内,雍某投保时应向保险公司如实告知。但同时,对于“多发性硬化”是否对“白血病”的发生有严重影响,目前存在较大争议。保险纠纷调解中心的调解员经过多次协调沟通,最终促成当事人达成了调解协议。
■数据
保险公司败诉占七成
同样是投保的人身保险,程女士的儿子在平安人寿为她购买了重疾险,保险金是10万元。在投保一年后,陈女士身体不适,入院检查被诊断为尿毒症。按照合同约定,程女士向保险公司提出理赔,被保险公司拒赔。原因是,程女士在投保前半年曾在医院就诊,且被诊断为慢性肾脏病4期,还有高血压等疾病,但在投保中却故意隐瞒,保险公司认为程女士的行为增加了保险公司的承保风险,保险公司决定解除保险合同不予退还保险费并不予给付保险金。
对此,程女士不认同随即起诉到法院,一审法院驳回了程女士的诉讼请求。程女士上诉到青岛中院,青岛中院法官对该案进行了调解,保险公司将程女士所缴纳的保险金15000元退还,保险合同随之解除。
12月21日,半岛记者从裁判文书网上看到,自2014年开始,每年全国的保险纠纷案件都在40000件以上。2014年为56305件,2015年为46111件；2016年为66682件,2017年半年多的时间案件数量为48914件。
据青岛中院金融审判庭统计的数据,2016年,青岛法院商事保险案件共审理2227起,2017年截至目前已经审理2495起。近几年来,保险纠纷案件呈逐年增长趋势。保险纠纷案件中,保险公司败诉的案件至少在七成以上。
根据保监会最新公布的2017年前三季度保险消费投诉数据显示,中国保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉达72279件,其中,涉嫌违法违规投诉1618件,保险合同纠纷投诉70661件。
■律师
“咬文嚼字”的保险合同
保险销售的时候好话说尽,理赔时却脸难看、钱难要……这是消费者对于理赔难最形象的描述。保险业务员的素质良莠不齐,对客户进行各种不负责任的“承诺”,到了理赔的时候,消费者要面对的则是理性的保险合同。不少消费者在抱怨理赔难时常说,保险公司咬文嚼字,以此意外“是主观意外不是外来伤害”、“疾病造成的意外不是合同理赔的保险责任”等理由拒绝赔付,认为“这不是合同约定的保险责任”。半岛记者采访了解到,在人身险的赔付方面,消费者对保险公司以观察期出险、带病投保、不属于理赔范围、疾病或伤残等级未达到赔付条件等理由拒赔争议较大。
对此,山东琴岛律师事务所律师王恩民表示,消费者与保险公司之间唯一具有效力的沟通平台是保险合同,合同是界定赔与不赔的唯一依据。因此购买保险前投保人要对自己的风险进行评估,购买保险时千万不要“人云亦云”,也不能片面相信保险业务员的“一面之词”。如果决定了要购买保险,也要多做功课,多了解各家保险公司的同类险种,充分了解保险保障是否能够覆盖个人面临的风险。在投保前先了解合同规定的“保险责任”和“免除责任”,这是至关重要的。此外,王律师表示,保险公司对于条款和费率的制定和执行应当市场化,制定的条款也应尽可能通俗、易懂。
■应对 监管机构出手解决理赔难
据了解,2017年,保险消费者的权益保护问题是监管机构的工作重点。保险理赔难、理赔慢、手续繁等问题多年来一直为民众所诟病,也是保险投诉高发的“重灾区”。
据了解,根据相关规定,保险公司要根据保险合同规定的理赔范围、相关证明材料、单据等来进行核赔,如果出现疑问可能需要进行调查,可能会遇到相关单位、机关不予配合,从而导致拖延；理赔人员未经过严格的培训和考试就匆匆上岗,或对合同规定的内容理解偏差,也会造成保险消费者理赔难的感受。
《保险法》第二十三条明确规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定；情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。”保监会制定的人身险公司8项“服务评价定量指标”中将“理赔服务时效”和“理赔获赔率”作为考核寿险公司理赔服务的关键,定量占比35%。
据了解,大部分保险消费者持有的保单多为车险和医疗险保单,为此,车险和个人医疗保险这两大消费者“高关注”的险种于2015年11月被保监会列入保险小额理赔范围。近日保监会通报了2017年上半年保险小额理赔数据。数据显示,车险小额理赔平均索赔支付周期为0.45天,同比提速48.28%；个人医疗保险小额理赔平均索赔支付周期为1.66天,同比提速14.87%。
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